Zobu ekstrakciju lokālas komplikācijas LATVIJAS ZOBĀRSTU ASOCIĀCIJAS ĶIRURĢIJAS DIENA ŽANS GRIŠKJANS DDS, MD

Transkripts

1 Zobu ekstrakciju lokālas komplikācijas LATVIJAS ZOBĀRSTU ASOCIĀCIJAS ĶIRURĢIJAS DIENA ŽANS GRIŠKJANS DDS, MD

2 Ievads Par ko ir stāsts? Kādas ir komplikācijas Preventīvie pasākumi Ko darīt, ja komplikācija tomēr notikusi? Kas ir norma?

3 Ekstrakcijas etapi Sūdzības, anamnēze Apskate un papildus izmeklējumi (Rtg, CBCT, OPG) Pacienta un instrumentu sagatavošana procedūrai Adekvāta anestēzija Zoba ekstrakcija Brūces apstrāde. Ķiretāža, kaula nolīdzināšana, šuves Pēc op instrukcijas. Mutiski, rakstiski

4 Kad jādomā par ķirurģisku zoba ekstrkaciju? Pilnīgi vai daļēji retinēti zobi, distopēti zobi Komplicēts kariess Endodontiski ārstēti zobi ar multiplām saknēm Saknes rezorbcija/saknes kariess Multiplas saknes, divirģētas saknes Zobu vai sakņu novietojums tuvu blakus esašām struktūrām Hipercementoze, ankiloze Autotransplantācija Zoba ekstrakcija pirms implantācijas

5 Dzīšana pēc zoba ekstrakcijas Katra zoba ekstrakcija ir trauma! Maksimālas pēc ekstrakcijas sāpes st Maksimāla pēc ekstrakcijas tūska st

6 Dzīšana pēc zoba ekstrakcijas Jāvērtē: iejaukšanas apjoms un pacienta simptomātika/organisma atbildes reakcija uz traumu Pacienta individuālas īpatnības (komorbiditātes, lietoti medikamenti, vecums, u.t.t) Vislabākā novērošana pie ārsta, kurš veicis zoba ekstrakciju, kamēr ārsts var tikt galā ar pēc operacijas gaitu, esošām vai iespējamām komplikācijām

7 Dzīšanas stadijas Asins recekļa formācija 24 st Granulācijas un angioģenēze 1-3 ned Smagana formēšana un jauna kaula formācija 3-4 ned Kaula dzīšana, augšana 1-6 men Vēlīna kaula atrofija un blakus zobu migrācija 6 mēn -

8 Komplikāciju veidi Lokālas/vispārējas Lokālas: Tūlītējas (zobārsta krēslā, 1 dienā) Agrīnas (1-4 nedēļas) Vēlīnas (Pēc mēneša)

9 Vispārējas Dentālas infekcijas izplatība: Sejas-žokļu rajona flegmonas Parafaringeāla flegmona Mediastinīts Bakteriāls endokardīts Endoprotēžu infekcija Sepse Emfizēmas izplatība parafaringeālā telpā, mediastinumā Zoba/zoba fragmenta aspirācija KVS notikumi (sinkope, kolapss, hipertenzija utt.)

10 Anamnēze! Anamnēzes ievākšana Nepietiek norobežoties ar jā/nē anketu! Nepietiek pajautāt, «vai esat vesels?» Nepietiek tikai ar ambulatorā kartiņā prasītā aizpildīšanu Papildus jautājumi Vai lietojiet kādus medikamentus? Kādus? Vai pēdējo 5-10 gadu laikā bijušas operācijas? Vai esat ilgi gulējies slimnīcā? Vai bijušas onkoloģiskās saslimšanas? Sirds asinsvadu slimības/sirdsdarbības stimulators Kuņģa-zarnu trakta slimības Plaušu slimības/astma Asins slimības Onkoloģiskās slimības/staru vai ķimioterapija Diabēts Nieru slimības Epilepsija Asins recēšanas traucējumi Izmainīts asinsspiediens Alerģija pret medikamentiem Hepatīts AIDS/TBC Grūtniecība Datu ms Dat ums Datu ms Datu ms Datu ms Datu ms Visas atbildes jāprecizē!

11 Tūlītējas komplikācijas Nepareiza zoba ekstrakcija Blakus zobu vai struktūru traumatizācija/bojāšana Paliekoša zoba sakne/daļa alveolā Zoba/zoba saknes/zoba daļas dislokācijas citās struktūrās. Oroantrāla komunikācija Mīkstu audu ievainojami Mīkstu audu emfizēma Nervu traumatizācija

12 Nepareiza zoba ekstrakcija Kāpēc? Komunikācijas problēmas starp kolēģiem apakšspecialitātēs Neskaidra anamnēze, vairāki zobi ar sliktu/vidēji sliktu prognozi Citi iemesli Ko darīt? Atkarīgs no kļūdaini ekstrahēta zoba prognozes Ja laba prognoze -> rīkoties attiecīgi ka ar luksētu zobu/avulsiju (ToothSOS aplikācija vadlīnijas) Pacientu jāinformē!

13 Blakus zobu vai struktūru traumatizācija/bojāšana Blakus zobu kroņa, restaurācijas bojāšana, blakus zoba avulsija, subluksācija Mīkstu audu bojājums, apdegums Kāpēc? Ekstrahējama zoba anatomija/pozīcija; blakus esošu struktūru un zobu stāvoklis Neakurātas darbības, nepareiza instrumentu izvēle, citas jatrogēnas kļūdas

14 Blakus zobu vai struktūru traumatizācija/bojāšana Ko darīt? Blakus zobu/zobu restaurāciju traumatizācija: Preventīvi: ja redzat dziļu kariesu, lielu restaurāciju (īpaši Ag plombu), pacientu jāinformē pirms ekstrakcijas par iespējamām komplikācijām Apsvērt abu zobu ekstrakciju, ja blakuszobs ar sliktu prognozi, neatjaunojams Bojāta zoba atjaunošana plānveidā, pagaidu slēgšana ar pag. pl. vai kroni

15 Mīkstu audu, asinsvadu, nervu ievainojumi Jatrogēnas brūces, lacerācijas, apdegumi Mīkstu audu bojājumi ārstēti atkarībā no audu bojājuma apjoma un veida Nervu-asinsvadu kūlīša bojājuma profilakse Rtg, OPG, CBCT Procedūras rūpīga plānošana Laba klīniska vizualizācija un ķirurģiska pieeja Ārstēšana: Apturēt asiņošanu (Hemostatiskie sūklīši, adrenalīns lokāli, kaula vasks) Steroīdi preparāti lokāli vai sistēmiski Novērošana Prognoze n-a kūlīša bojāšanai labvēlīga. Ļoti maza daļa no n. Alveolaris inferior parēzēm ir neatgriezeniski (1-5%)

16 Paliekoša zoba sakne/daļa alveolā Agrīna/vēlīna komplikācija Kāpēc: Nepareiza zoba/saknes izvērtēšana pirms ekstrakcijas (RTG!) Instrumentu, iemaņu trūkums paliekošas daļas izņemšanai Ļoti bojāti, kariozi, endodontiskie ārstēti zobi, komplicēti sakņu lūzumi, sakņu morfoloģijas un zoba novietojuma īpatnības

17 Piemērs Nr 1 Pacients akūtā kārta ierādies Stomatoloģijas institūtā ķirurģijas klīnikā sakarā ar to, ka iepriekšējā dienā nepabeidza ekstrakciju citā klīnikā Sūdzības gan pirms ekstrakcijas, gan pēc zoba d 46 sāpes Rekomendācijas no klīnikas, kur veikta ekstrakcija doties uz Stomatoloģijas institūtu. Pēc pacienta vārdiem rentgeni nebija veikti, izraksta līdzi pacietam nebija Apskatot r. Relicta d46, palpatori un perkutori sāp; d48 rajonā pēc ekstrakcijas brūce(?) Smaganas lēverveida brūce reg d46 lingvāli Uz jautājumu vai gudrības zobu labā pusē nesen izrauts atbilde: «Nē, jau gadu atpakaļ» (!?) Nepabeigtas d46 ek-jas pamatojums (pēc pacienta vārdiem): instrumentu trūkums. Par nepabeigtu d48 ek-ju pacients nezināja Pacienta vispārējais stāvoklis apmierinošs, vispārējas hroniskas saslimšanas noliedz

18 Piemērs Nr 1. Rentgens, veiktas manipulācijas Periodontitis chronica d48 Periodontitis chronica apicalis exacerbata d46 Premedikācija Amoksiklav 1 g., Ibumetin 400 mg Zobu ķirurģiskā ekstrakcija ar lokālu anestēziju S. Septanest 1: ,7 ml x3 (mandibulāra + 2 infiltrācijas), brūču apstrāde, šuves Amoksiklav 625 mg 2/dienā 7 dienas NSPIL pēc vajadzības Rūpīga m.d. Higiēna, skalošana no nākamas dienas ar Hlorheksedīnu 0,2% 2/dienā

19 Piemērs Nr 2 Jauns pacients, hroniskās saslimšanas nav Pacientam veikta ķirurģiskā d48 (horizontāli guļoša) ekstrakcija sakarā ar iepriekšēju rekurentu perikoronītu Pēc op periods apmierinošs, brūce dzīst primāri Sūdzības paradījās pēc 2-3 mēnešiem: nedzīstoša brūce, dažreiz izdalījumi aiz 7. zoba

20 Piemērs Nr 2 Rentgens, veiktas manipulācijas Paliekoša zoba 48 daļa, lokāls osteomielīts Ar lok anestēziju un i/v sedāciju lēveris, kaula revīzija, zoba daļās izņemšana, brūces skalošana, apstrāde, šuves, 1 gumijas drena Pēc op periodā Dalacin 300 mg 2/dienā., kontrole katru 2. dienu Mēneša laikā brūce sadzija, sūdzību pacientam nav

21 Vai var atstāt zoba/saknes daļu?

22 Vai var atstāt zoba/saknes daļu? Ja zobam nav periapikāla iekaisuma Ja paliekoša daļa =< 1 mm, klīniski nav vizualizējama/apgrūtināta vizualizācija Ja ir liels risks bojāt blakus esošas struktūras vai jatrogēni izveidot oroantrālu komunikāciju Jāuztaisa kontroles Rtg, pacientam jābūt informētām un kartiņā jābūt ierakstam Aktīva pēc ekstrakcijas novērošana

23 Zoba/zoba saknes/zoba daļas dislokācijas citās struktūrās Zoba fragmenta dislokācija iespējama: Visbiežāk in sinus maxillaris. Iemesli anatomija (sakot ar augšžokļa 3. zobu, biežāk augšžokļa molāru sakņu fragmenti), jatrogēni Retāk mīkstos audos, sublingvāli, submandibulāri, infratemporāli u.t.t. Dislokācija in sinus maxillaris parasti iet kopā ar oroantrālu komunikāciju, turpmāk var provocēt sinusīta attistību. Iespējams arī bez simptomātiskā sadzīšana un r. relicta palikšana in sinus maxillaris. Tomēr nākotne, ja pacients velēsies likt implantu, sakni būs jāizņem Mīkstos audos zoba fragmenti/zobi var provocēt abscesu un flegmonu attīstību. Rekomendēts pēc iespējas ātrā distopētu zoba fragmentu likvidēt. Gandrīz vienmēr tas prasa operatīvu iejaukšanu ar lēvera veidošanu, osteotomiju narkozē vai i/v sedacijā un ar lokālu anestēziju

24 Instrumenta daļas, adatas dislokācija blakus esošās struktūrās

25 Oroatnrāla komunikācija/fistula Odontogēnais sinusīts R. Relicta in sinus maxillaris

26 Emfizēma Gaiss mīkstos audos, saistaudos Mīkstu audu emfizēma notiek, ja zemgļotādas saistaudos zem liela spiediena nokļūst gaiss (turbīna, gaisa pūsteris). Ne tikai ķirurģisku manipulāciju gadījumos Straujš pietūkums, audu krepitācija Lielākoties uzsūcas pati 3-7 dienu laikā, tūska nepalielinās Terapija: steroīdi i/v vai i/m (piem. dexamethason 8 mg), pretsāpju pēc vajadzības, mierīgs režīms, mutes higiēna Novērošana dinamikā!

27 Agrīnas komplikācijas, kas var notikt gan ekstrakcijas laikā gan neilgu laiku pēc Asiņošana Kaula lūzums

28 Asiņošana Iemesli: Cik traumatiskā ekstrakcija nebūtu visbiežākais iemesls pastiprinātai asiņošanai pēc zoba ekstrakcijas/ekstrakcijas laikā pacienta veselības stāvoklis vai lietoti medikamenti Negaidīti stipra asiņošana no pēc ekstrakcijas brūces nepilnīgi ievāktas anamnēzes rezultāts vai iepriekš nezināmas slimības/stāvokļa pirmais simptoms

29 Asiņošana Sarkani karogi Medikamenti: Antiagreganti: aspirīns, klopidrogēls, kombinācijas (DuoPlavin, piem) Antikoagulanti: Orfarin (veca paaudze), Xarelto (jauna paaudze) Pretspiediena zāles NSPIL Anamnēzē: insults, infarkts, aknu un nieru saslimšanas, iepriekšēju ekstrakciju pieredze, asins slimības (hemofīlija, koagulopātijas, anēmija, trompocitopēnija) Onkoloģiskas saslimšanas: hematoonkoloģija, ķīmijterapija (esoša, bijuša)

30 Asiņošana Profilakse Rūpīgi ievākta anamnēze! Apskate, hemodinamika Nepieciešamas analīzes. P.a.a., bioķīmija., INR., koagulogramma Pēc iespējas mazāk invazīva procedūra, ja iespējams, sadalīt vairākas reizēs Ķirurģiskās procedūras plānot no rīta/pirmā dienas pusē Brūce apstrāde, hemostāze, šuves Pacienta novērošana dinamikā, aukstuma kompreses Asiņošanas komplikācija haematoma, haematoma inflamata

31 Asiņošana Profilakse Plānveida procedūrām: ģimenes ārsta vai ārsta-specialista konsultācija par iespēju atcelt medikamentus vai uz laiku pārtraukt INR radītāji (Orfarīna lietotāji) 0-2 N 2-4 iespējama vidēji izteikta asiņošana. Var veikt mazinvazīvas manipulācijas; smaganu kabatu ķiretāžu, parastas ekstrakcija utt. >4 invazīvas procedūras var provocēt stipru asiņošanu Nav pamatojuma atcelt antiagregantus pirms maz vai vidēji invazīvām procedūrām Jaunus antikoagulantus var atcelt dienā pirms procedūras vai no rīta un atsākt terapiju pēc zoba ekstrakcijas

32 Asiņošana. Ārstēšana Lokāla hemostāze Atkarībā no zaudēta asiņu apjoma un pacienta vispārēja stāvokli ambulatori vai stacionārā

33 Kaula/kaula fragmentu lūzumi Var būt dažādas pakāpes: Vestibulāras plātnītes lūzums Processus alveolaris lūzums Tuber maxillae lūzums Apakšžokļa lūzums (rēta komplikācija) Iemesli: lieli pat veidojumi(histoloģija!) Blīvs atrofisks kauls, sistemiskas saslimšanas Zoba un kaula savstarpējas attiecības Jatrogēni Ārstēšana - ķirurģiskā

34 Agrīnas/vēlīnas pēc ekstrakciju komplikācijas Alveolīts Infekcijas izplatība. Abscesi un flegmonas Trisms, tūska, sāpes Kaula fragmenti/asas daļas

35 Alveolīts Iemesli dažādi, var būt vairāki. ~1% no visām ekstrakcijām Pēc op perioda rekomendāciju neievērošana (smēķēšana, skalošana, diētas kļūdas) Vispārējs veselības stāvoklis (sistēmiskas slimības, mēnešreizes, citi stāvokli) Jatrogēni - nepilnīga pēc ekstrakcijas brūces apstrāde; traumatiska ekstrakcija; paliekošas zoba/restaurāciju fragmenti alveolā

36 Alveolīts Simptomi Stipras, izstarojošas sāpes pa V nerva zaru gaitu Sāpes naktī Nepatīkama smaka Anamnēze 3-7 pēc ekstrakcijas diena Terapija Anestēzija, atsāpināšana Alveolas ķiretāža, skalošana, higiēna, asu kaula malu noņemšana Adekvāta pretsāpju terapija un rūpīga m.d. Higiēna Lokālie līdzekli Alvogyl, propoliss, stomagel utt.

37 Iekaisumi Iemesli R. Relicta Hipodiagnoze Traumatiska ekstrakcija Idiopātiski Kad par pietūkumu jāuztraucas? Neadekvāts veiktai procedūrai Tūska pieaug pēc 72 st Temp >38 grādi vai palielināta temperatūra pēc 3 dienas Fluktuācija, ādas hiperēmija, trisms, infiltrāts

38 Ārstēšana Attiecīgu anatomisku telpu incīzija un drenāža Adekvāta empīriska antibakteriāla terapija Ambulatora vai stacionāra ārstēšana atkarīga no diagnozes un pacienta vispārēja stāvokļa Strutainu pēc ekstrakcijas komplikāciju stāvoklis variē no viegla/vidēji smaga līdz ļoti smagam un dzīvei apdraudošam

39 Velīnas Residuāla cista/granuloma Hronisks osteomiēlits Radioosteonekroze Medikamentu izsaukta žokļu nekroze (MRONJ)

40 Residuāla cista/granuloma Pēc ekstrakcijas nedzīstoša smagana ilgstoši Smaganas dzīšana adekvāta, bet rentgenoloģiski izgaismojums (norobežots/nenorobežots) 6 mēnešus un vēlāk pēc ekstrakcijas Ārstēšana - ķirurģiskā Svarīga anamnēze un histoloģija!

41 ORN un MRONJ Anamnēzē (īpaši pēdējā gadā laikā) vai esoša staru terapiju. Īpaši galvas un kakla reģionā Zāļu lietošana: ne tikai bifosfonāti, bet arī hormonāla terapija (steroīdi), citostātiķi, bioloģiskie medikamenti, ķīmijterapija. Iemesls traucēta kaula reģenerācija un apasiņošana Sākums var būt ka alveolīts Smaga diagnoze. Ilgstoša, komplicēta ārstēšana, kuras laikā var pievienoties papildus komplikācijas (patoloģiskie lūzumi, piemērām)

42 Kopsavilkums Anamnēzes ievākšana! Pareiza diagnoze, rūpīga procedūras plānošana! Zobus jāekstrahē ar mīlestību! Jābūt gatavam, ka parasta ekstrakcija var pārvērsties ķirurģiskā Nepietiek tikai ar zoba ekstrakciju, ne mazāk svarīga arī pēc ekstrakcijas brūces pilnvērtīga apstrāde visiem(!) pacientiem!

43 Izmantoti avoti prezentācijai Oral and Maxillofacial Surgery. 2018; Management of Dental Patients Taking Anticoagulants or Antiplatelet Drugs. Dental Clinical Guidance. SDCEP Healing processes following tooth extraction in orthodontic cases. J Dentofacial Anom Orthod 2014;17:304 Use of Antibiotic Prophylaxis for Tooth Extractions, Dental Implants, and Periodontal Surgical Procedures. OFID, 2017 Antiresorptive Drug-related Osteonecrosis of the Jaw (ARONJ) a Guide to Research. AOCMF 2016

44 PALDIES PAR UZMANĪBU! Lai mazāk būtu komplikāciju Jūsu praksē! Lūdzu Jūsu jautājumus!