Slide 1

Transkripts

1 NIERU SLIMĪBAS UN GRŪTNIECĪBA Harijs Čerņevskis RSU Iekšķīgo slimību katedras asociētais profesors

2 Nefrotisks sindroms Nefrītisks sindroms Tubulointersticiāls sindroms ANM sindroms Urīna sindroms Arteriālas hipertensijas sindroms HNS

3 Hroniskas nieru slimības definīcija Nieru bojājums 3 un vairāk mēnešus Strukturāli patoloģiskas pārmaiņas Urīna analīzē Proteinūrija Eritrocitūrija Bioķīmiskos rādītājos Vizualizācijas metodēs Klīniskā ainā Arteriāla hipertensija Tūskas Funkcionālas pārmaiņas GFĀ pazemināšanās 3 un vairāk mēnešus < 60 ml/min Am J Kidney Dis 2002;39(2 suppl 1);S18

4 Hroniskas nieru mazspējas stadijas 1. Pilnas kompensācijas stadija 2. Kompensētas retences stadija 3. Dekompensētas retences stadija 4. Termināla stadija

5 Hroniska nieru slimība vai hroniska nieru mazspēja? HNS GFĀ ml/min HNM 1. stadija > stadija stadija 3. stadija stadija 4. stadija stadija 5. stadija < stadija

6 Rehberg Poul Brandt Kopenhāgena gadā atklāja lielu kreatinīna koncentrāciju urīnā salīdzinot ar plazmu "Studies on kidney function." In: The Biochemical Journal 20 (1926): pp Pirmais lietoja terminu klīrenss U P Cr Cr x V

7 Matemātiskās GFĀ noteikšanas metodes Laboratoriski kreatinīna koncentrācija asins serumā Retāk Albumīna līmenis asinīs Urīnvielas līmenis asinīs Dati par pacientu Vecums Dzimums Ķermeņa masa Garums Rase

8 170 x [S x [BUN] x Alb MDRD 1 (1999) Cr ] x [Vecums] x [0.762 sievietei] x [1.18 afroamerikānim] 0, Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D: A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: A new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 130: , 1999

9 MDRD 2 (2000) 186 x [S Cr ] x [vecums] x x [0.742 [1.212 sievietei] afroamerikānim] Levey AS, Greene T, Kusek J, Beck GJ, Group MS: A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine. J Am Soc Nephrol 11: A0828, 2000

10 Cockcroft D.W., Gault H. (1976) (Kokrofta-Golta formula) Vīrietim: Sievietei: (140 - vecums) x masa (kg) S S Cr x 72 x 72 (140 - vecums) x masa (kg) Cr x0,85 Nephron 16: 31 41, 1976 Prediction of creatinine clearance from serum creatinine.

11 Grūtniecība u nieru funkcijas Ja GFĀ ir virs 60 ml/min grūtniecība bieži pat neietekmē nieru funkcijas un rezultāti maz atšķiras no tādiem vispārējā populācijā Savukārt, ja GFĀ < 40 ml/min un proteinūrija virs 1 g/dn prognoze slikta Imbasciati E, Gregorini G, Cabiddu G, Gammaro L, Ambroso G, Del Giudice A, et al. Pregnancy in CKD stages 3 to 5: fetal and maternal outcomes. Am J Kidney Dis 2007;49(6): % pēc grūtniecības iestājas termināla nieru mazspēja Jones DC, Hayslett JP. Outcome of pregnancy in women with moderate or severe renal insufficiency. N Engl J Med 1996;335(4):

12 Grūtniecība u nieru funkcijas Nav skaidrs kā novērtēt nieru funkcionālās spējas, iespējams, ka GFĀ noteikšanas formulas nav īsti pareizas Smith MC, Moran P, Ward MK, Davison JM. Assessment of glomerular filtration rate during pregnancy using the MDRD formula. BJOG. 2008;115(1): Citi rekomendē iesākt NAT jau pie 3,5 4 mg/dl Jungers P, Chauveau D. Pregnancy in renal disease. Kidney Int 1997;52: Pieaug preeklampsijas risks un brīžiem grūti atdiferencēt to no pamatslimības J.L.Merino, et al., Nefrologia 2010;30(3): Bērnam letalitāte var būt pat 4-4,9%. Biežākās komplikācijas intrauterīnas augšanas traucējumi, priekšlaicīgas dzemdības un zems bērna dzimšanas svars

13 Nieru funkciju novērtējums grūtniecības laikā GFĀ labāk vadīties pēc kreatinīna koncentrācijas vai klīrensa formulas Līdz šim lietotais nieru funkciju traucējumu iedalījums Viegli (Kreatinīns asinīs <1,4 mg/dl) Vidēji (Kreatinīns 1,4 2,0 mg/dl) Smagi (Kreatinīns > 2,0 mg/dl) Dialīze R.Schrier, Renal and Electrolyte Disorders, 2010

14 Nieru funkciju zudums par 25% Kreatinīns pirms grūtniecības Grūtniecības laikā (%) Pastāv pēc dzemdībām (%) HNS V stadija pēc 1 gada (%) < 1,4 mg/dl ,4 2,0 mg/dl > 2,0 mg/dl R.Schrier, Renal and Electrolyte Disorders, 2010

15 GRŪTNIECĪBAS IZNĀKUMI HNS PACIENTĒM ATKARĪBĀ NO NIERU FUNKCIONĀLĀM SPĒJĀM Kreatinīns pirms grūtniecības Augļa augšanas traucējumi (%) Priekšlaicīgas dzemdības (%) Preeklampsija (%) Dzīvi dzimuši (%) (mg/dl) < 1,4 mg/dl ,4 2,0 mg/dl > 2,0 mg/dl (65) (>95) > Nav datu R.Schrier, Renal and Electrolyte Disorders, 2010

16 HRONISKA NIERU SLIMĪBA UN GRŪTNIECĪBA Hroniskas nieru slimības stadijas GFĀ > 60 ml/min (2.stadija) Ietekme uz grūtniecību Var neietekmēt nieru funkcijas pēc dzemdībām GFĀ ml/min (3.stadija) 40% var pasliktināt nieru funkcionālo stāvokli, 50% pēc dzemdībām atgriežas iepriekšējā līmenī GFĀ % samazinās nieru funkcija, 33% ml/min pāriet uz NAT, priekšlaicīgas (4.stadija) dzemdības, preeklampsija, intrauterīni attīstības traucējumi bērnam Pēc Williams D., Pregnancy with Pre-existing Kidney Disease, in Comprehensive Clinical Nephrology, 2007;

17 KLĪNISKS GADĪJUMS

18 GRŪTNIECĪBAS IZNĀKUMI DIALĪZES PACIENTĒM Dati no Pasaules nefrologu kongresa Berlīnē gadā Hou S., WCN, 2003

19 KLĪNISKS GADĪJUMS

20 Pregnancy in end-stage renal disease patients is infrequent and is associated with fetal loss, premature delivery, intrauterine growth restriction, and lack of control of or exacerbationof or onset of hypertension. Even after replacement of renal function, the prognosis for the patient and the fetus is poor. A point of controversy is the renal replacement therapy method.

21 HRONISKA NIERU SLIMĪBA UN GRŪTNIECĪBA Pirms grūtniecības Brīdināt māti par risku grūtniecībai Bērnam intrauterīnas attīstības traucējumi Mātei priekšlaicīgas dzemdības, preeklampsija, nieru slimības progresēšana Pārtraukt Statīnus, AKEI, AIIRB Nozīmēt Aspirīnu 75 mg/d Folskābi 5 mg/d Pēc Williams D., Pregnancy with Pre-existing Kidney Disease, in Comprehensive Clinical Nephrology, 2007;

22 HRONISKA NIERU SLIMĪBA UN GRŪTNIECĪBA Prenatāla monitorēšana Urīna uzsējums katru mēnesi Uzturēt sterilu ar profilaktisku terapiju Proteinūrija Virs 3 g/dn nozīmēt trombožu profilaksei zemmolekulāros heparīnus Arteriāla hipertensija Uzturēt <140/90 mm Hg st medikamentozi Kreatinīns Nepieciešamība uzsākt NAT Dzelzs un hemoglobīns Lietot eritropoetīnu vai dzelzs preparātus Pēc Williams D., Pregnancy with Pre-existing Kidney Disease, in Comprehensive Clinical Nephrology, 2007;

23 IZPLATĪBA HNS terminālās stadijās grūtniecība relatīvi reti 0,002 līdz 0,01% Lindheimer MD, Davison JM. Pregnancy and CKD: any progress? Am J Kidney Dis 2007;49(6): Dialīzes pacientiem izplatība Beļģija 0,3%, Sauda Arābijā 1,8%, ASV 0,5%, Japānā 0,4% Transplantēto pacientu vidū biežāk ASV 33 uz 1000 pacientēm gadā

24 NAT CENTRI LATVIJĀ Ventspils Talsi Dobele Liepāja LNC HD Stradiņi Šmerlis BKUS MS Gaiļezers Med Alfa Centrs LTC Pļavnieki Jelgava Limbaži Alūksne Valmiera Madona Gulbene Jēkabpils Rēzekne Jūrmala HD 19 PD 5 TR 1 Daugavpils

25 Incidence pēc USRDS, 2010 Latvija 89,9

26 Incidenti pacienti pēc vecuma un dzimuma un vairāk v s v s

27 Prevalence USRDS, 2010 Latvija 415,7

28 Prevalence USRDS, 2010 Latvija 415,7

29 Prevalentie pacienti pēc vecuma un dzimuma un vairāk v s v s

30 Vēsturiski Pirmā veiksmīgā grūtniecība pasaulē pacientei ar hronisko hemodialīzi Confortini P, Galanti G, Ancona G. Full term pregnancy and successful delivery in a patient on chronic haemodialysis. Proc Eur Dial Transplant Assoc 1971; 8: g.v. paciente 3 gadus regulārā hemodialīzē no 1967.g. sakarā ar hronisku glomerulonefrītu. GFĀ 9,2 ml/min. Dzemdības Hemodialīze 2 reizes nedēļā ar Kiil tipa dializatoru.

31 Confortini P, Galanti G, Ancona G. Full term pregnancy and successful delivery in a patient on chronic haemodialysis. Proc Eur Dial Transplant Assoc 1971; 8: DATI PAR BĒRNU PĒC DZEMDĪBĀM

32 Grūtniecība un dialīze dialīzes pacientes Dzemdības ,2 uz 1000 pac/g ,5 uz 1000 pac/g

33 Atšķirības starp pacientēm

34 KLĪNISKS GADĪJUMS

35 DZEMDĪBAS DIALĪZES PACIENTĒM Dati no Pasaules nefrologu kongresa Berlīnē gadā Hou S., WCN, 2003

36 HRONISKA NIERU SLIMĪBA TERMINĀLĀ STĀVOKLĪ UN GRŪTNIECĪBA Grūtniecība dialīzes slimniecēm un dzemdību iznākumi 10,5 USRDS dati (%) 42 Normālas dzemdības Neonatāla nāve Nedzīvi dzimis 32 Spontāns aborts Medicīnisks aborts 6 7,5 Anantharaman P., et al., Pregnancy and Renal Disease In Current Diagnosis and treatment: Nephrology and Hypertension, Ed by E.V.Lerma, 2009:

37 HRONISKA NIERU SLIMĪBA TERMINĀLĀ STĀVOKLĪ UN GRŪTNIECĪBA Priekšlaicīgas dzemdības Vienlaicīgi ar zemu bērna dzimšanas svaru Vidēji 32,4 nedēļās Bērna svars 36% ir zem 1500 g Polihidramnions Rezultāts pastiprinātai fetālai diurēzei, kā atbilde uz mātes azotēmiju Sekas bērnam pēc dzimšanas Elektrolītu disbalanss Hipovolēmija pēc lielas diurēzes Anantharaman P., et al., Pregnancy and Renal Disease In Current Diagnosis and treatment: Nephrology and Hypertension, Ed by E.V.Lerma, 2009:

38 HRONISKA NIERU SLIMĪBA TERMINĀLĀ STĀVOKLĪ UN GRŪTNIECĪBA Neskatoties uz hemodialīzes režīma optimizāciju, iespējamas komplikācijas 80% gadījumos priekšlaicīgas dzemdības 20% gadījumos spontāni aborti biežāk 2. trimestrī Hou S: Pregnancy in Dialysis Patients: Where Do We Go From Here? Seminars in Dialysis 16: , 2003 Arteriālās hipertensijas progresēšana 42-80% Holley JL, Reddy S: Pregnancy in Dialysis Patients: A Review of Outcomes, Complications, and Management. Seminars in Dialysis 16: , 2003.

39 BĒRNA IZDZĪVOTĪBA HRONISKAS NIERU SLIMĪBAS TERMINĀLĀ STADIJĀ Hemodialīze uzsākta grūtniecības laikā, vai nieru funkcija strauji pasliktinājās 26,4 73,6

40 BĒRNA IZDZĪVOTĪBA HRONISKAS NIERU SLIMĪBAS TERMINĀLĀ STADIJĀ Grūtniecei jau pirms bērna ieņemšanas bija hroniska hemodialīze 40 60

41 GRŪTNIECĪBAS IZNĀKUMI Dati no Pasaules Nefrologu kongresa Berlīnē gadā Hou S., WCN, 2003

42 GRŪTNIECĪBA DIALĪZES PACIENTEI Pirms grūtniecības Var būt samazināta fertilitāte os gados 10% saglabāta fertilitāte os gados fertilitāte 40% Holley JL, Schmidt RJ, Bender FH, Dumler F, Schiff M: Gynecologic and reproductive issues in women on dialysis. Am J Kidney Dis 29: , 1997 Bieži fertilitāte iet paralēli ar reziduālām nieru funkcionālām spējām Fertilitāte parasti saglabāta tikai pirmos gadus, uzsākot hemodialīzi 42% regulāras mēnešreizes var būt anovulatoras (iemesls?) Anēmijas korekcija ar eritropoetīnu var palielināt fertilitāti Svarīgi aprunāt kontracepcijas metodes, lai izvairītos no nevēlamas grūtniecības Krane N.K., et al., 2010

43 GRŪTNIECĪBA DIALĪZES PACIENTEI Pirms grūtniecības Grūtniecība iespējama tikai pie normāla hemoglobīna un dzelzs līmeņa Labvēlīgāka grūtniecībai ir hemodialīze nekā peritoneālā dialīze Brīdināt māti par risku grūtniecībai Bērnam intrauterīnas attīstības traucējumi, priekšlaicīgas dzemdības, preeklampsija Pārtraukt Statīnus, AKEI, AIIRB Pēc Williams D., Pregnancy with Pre-existing Kidney Disease, in Comprehensive Clinical Nephrology, 2007;

44 GRŪTNIECĪBA DIALĪZES PACIENTEI Prenatāli Hemodialīzes režīms atbilstoši minimālām fizioloģiskām pārmaiņām 2. trimestrī intensīvā dialīze dialīzi uzsākt katru dienu (20-24 st/ned), urea līmenim vajadzētu būt < 17 mmol/l Labāki rezultāti ar reziduālu nieru funkciju Mazāka ultrafiltrācija dialīzes laikā Liberālāka dieta Pēc Williams D., Pregnancy with Pre-existing Kidney Disease, in Comprehensive Clinical Nephrology, 2007;

45 INTENSĪVĀ DIALĪZE Intensīvās dialīzes ēnas puses Alkaloze Hiperkalciēmija Hipokaliēmija Hipofosfatēmija Ūdenī šķīstošo vitamīnu zudums Bērna izdzīvotība atkarībā no dialīzes intensitātes S.Hou, WCN, 2003

46 INTENSĪVĀ DIALĪZE Arteriālā hipertensija grūtniecei atkarībā no dialīzes biežuma st/ned (hrs/wk) S.Hou, WCN, 2003

47 GRŪTNIECĪBA DIALĪZES PACIENTEI Prenatāli Palielināt EPO un dzelzs terapiju, lai Hb būtu g/dl Augļa svara pieņemšanās 0,5 kg/nedēļā Arteriāla hipertensija, var būt saistīta ar hiperhidrāciju, nepieciešama korekcija Turpināt aspirīnu 75 mg un folskābi 5 mg dienā Koriģēt fosfora saistošos preparātus un D vitamīnu atbilstoši izmaiņām asins analīzēs Vidējais uzņemtais olbaltumvielu daudzums 1,2 1,8 g/kg/d Pēc Williams D., Pregnancy with Pre-existing Kidney Disease, in Comprehensive Clinical Nephrology, 2007;

48 GRŪTNIECĪBA DIALĪZES PACIENTEI Dzemdības Ķeizargrieziens Ja paciente peritoneālā dialīzē pāriet uz hemodialīzi Pēcdzemdību periodā Sekot arteriālam asinsspiedienam un šķidruma balansam 2 nedēļu laikā pakāpeniski pāriet uz pirmsgrūtniecības dialīzes režīmu Pēc Williams D., Pregnancy with Pre-existing Kidney Disease, in Comprehensive Clinical Nephrology, 2007;

49 GALVENĀS ĀRSTĒŠANAS METODES HRONISKAS NIERU SLIMĪBAS V STADIJĀ Konservatīva terapija Hroniska hemodialīze Peritoneālā dialīze

50 PERITONEĀLĀ DIALĪZE Pirmie dati par veiksmīgu grūtniecību CAPD 1980-os gados Cattran DC, Benzie RJ. Pregnancy in a continuous ambulatory peritoneal dialysis patient. Perit Dial Bull. 1983; 3: Kioko EM, Shaw KM, Clarke AD, Warren DJ. Successful pregnancy in a diabetic patient treated with continuous ambulatory peritoneal dialysis. Diabetes Care. 1983: 6: Pirmie veiksmīgie apraksti par 14 grūtniecībām ASV Redrow M, Cherem L, Elliot J, Mangalat J, Mishler RE, Bennett WM, Lutz M, Sigala J, Byrnes J, Phillipe M, Hou S, Schon D. Dialysis in the management patients with renal insufficiency. Medicine. 1988; 67:

51 PERITONEĀLĀ DIALĪZE Pastāv uzskats, ka PD ir labāka grūtniecības laikā Mērenāka ultrafiltrācija Labāka metabolītu un elektrolītu kontrole Mazāks risks arteriālai hipotensijai Neizskaidrojama iemesla dēļ grūtniecība PD pacientēm iestājas 3 reizes retāk nekā HD pacientēm Holley JL, Reddy S: Pregnancy in Dialysis Patients: A Review of Outcomes, Complications, and Management. Seminars in Dialysis 16: , NAPD pacientei tik daudz laika aiziet mainot šķīdumus, ka nav laika nodarboties ar seksu Susan Hou,2003 Literatūras dati nav priekšrocības PD, salīdzinot ar HD Dzīvi dzimošie hemodialīzē 79,1%, peritoneālā dialīzē 78,6% Grūtniecības laikā imūnsupresija, tādēļ biežāks risks veidoties peritonītam (28,6%) Hemoperitoneja briesmas pastāv

52 GRŪTNIECĪBAS IZNĀKUMI Dati no Pasaules nefrologu kongresa Berlīnē gadā Hou S., WCN, 2003

53 Iznākumi NAT 225 grūtniecības 24 (10,7%) medicīniski aborti 13 (5,8%) spontāni aborti 188 (83,6%) > 20 ned 10 (4,5%) nedzīvi dzimuši 178 (79,1%) dzīvi dzimuši 160 (71,1%) priekšlaicīgi dzimuši 18 (8%) laicīgi dzimuši Salīdzināja datus par 225 grūtniecēm NAT MEDLINE un EMBASE datu bāzēs L.Y.Yang et al., Obstetric Medicine 2010; 3:

54 Iznākumi Iznākumi NAT Hemodialīze (n=211) Peritoneālā dialīze (n=14) Dzīvi dzimuši ,1% 11 78,6% Spontāns aborts 11 5,2% 2 14,3% Medicīnisks aborts 24 11,4% 0 0% Nedzīvi dzimis 9 4,3% 1 7,1% Neonatāla nāve 18 8,5% 1 7,1% Salīdzināja datus par 225 grūtniecēm NAT MEDLINE un EMBASE datu bāzēs L.Y.Yang et al., Obstetric Medicine 2010; 3:

55 PERITONEĀLĀ DIALĪZE Jāuztur urea līmenis ap 17 mmol/l Dializāta ievades tilpums < 1,5 l un jāpalielina apmaiņas biežums Olbaltumvielu uzņemšana 1 g/kg/d un pievienot 20 g/d augļa augšanai Ūdenī šķīstošie vitamīni un cinks Eritropoetīna terapija, lai Hb > 10 g/dl, atcerēties par hipotensīvo terapiju EPO laikā Sekot līdzi un koriģēt Ca pārmaiņas J.A.G.Vazquez et al., Perit Dial Int, 2007 vol27,pp

56 GALVENĀS ĀRSTĒŠANAS METODES HRONISKAS NIERU SLIMĪBAS V STADIJĀ Konservatīva terapija Hroniska hemodialīze Peritoneālā dialīze Nieres transplantācijas operācija

57 Vēsturiski Pirmā veiksmīga grūtniecība ar ķeizargriezienu pasaulē pacientei pēc nieres transplantācijas g. maijā no identiska dvīņa transplantēta niere Dzemdības 10. martā gadā, piedzimst zēns Murray JE, Reid DE, Harrison JH et al. Successful pregnancies after human renal transplantation. N Engl J Med1963; 269: 346

58 Grūtniecība un transplantācija Pētījumā Pacientus dzemdības 2016 Samazinās 1992.g. no 53,7 uz 1000 pc/g līdz 200. g. 21,7 Kopš tā laika būtiski nemainās Dzemdības vidēji pēc 1,9 Gadiem pēc operācijas

59 GRŪTNIECĪBAS IESTĀŠANĀS LAIKS PĒC TRANSPLANTĀCIJAS

60 KLĪNISKS GADĪJUMS

61 Nieru transplantāciju skaits uz 1 miljonu iedzīvotāju USRDS,2010 Latvija 26,1

62 Prevalence ar transplantātu USRDS, 2010 Latvija 207,6

63 NIERES TRANSPLANTĀCIJA UN GRŪTNIECĪBA Grūtniecība drošāka nekā pacientēm hemodialīzē vai peritoneālā dialīzē Grūtniecība var ietekmēt transplantāta funkciju 2 4% var veicināt transplantāta tremi Zachariah M, Tornatore K, Venuto R: Kidney Transplatation and Pregnancy. Current Opinion in Organ Transplantation 14: , Kreatinīns 1,5 mg/dl kā robežšķirtne >1,5 mg/dl sliktāki iznākumi mātei un bērnam < 1,5 mg/dl 90% gadījumos labs rezultāts Kasiske B: Long-Term Posttransplantation Management and Complications. Handbook of Kidney Transplantation Lippincott Williams & Wilkins: , 2001

64 NIERES TRANSPLANTĀCIJA UN GRŪTNIECĪBA Pirms grūtniecības Nedrīkst agrāk kā 1-2 gadus pēc transplantācijas operācijas Brīdināt māti par risku grūtniecībai sakarā ar hipertensiju, proteinūriju un GFĀ samazināšanos Bērnam intrauterīnas attīstības traucējumi, priekšlaicīgas dzemdības līdz 50%, preeklampsija līdz 30% Pārtraukt Statīnus, AKEI, AIIRB, mikofenolātu, sirolīmu Pēc Williams D., Pregnancy with Pre-existing Kidney Disease, in Comprehensive Clinical Nephrology, 2007;

65 NIERES TRANSPLANTĀCIJA UN GRŪTNIECĪBA Pirms grūtniecības Imūnsupresijas terapija Prednisolons vēlams ne vairāk kā 15 mg/d Neonatāla adrenāla mazspēja, thymus hipoplāzija Azatioprīns vēlams ne vairāk kā 2 mg/kg/d Teratogēns tikai dzīvnikeim, auglim var dot mielosupresiju Kalcineirīna inhibitori var būt terapeitiskās devās Kalcineirīna inhibitoru dozēšana jākontrolē asinīs biežāk nekā agrāk Tacrolimus var izsaukt hiperkaliēmiju auglim Mofetila mikofenolāts jāpārtrauc 6 nedēļas pirms apaugļošanās Sirolimus jāpārtrauc 6 nedēļas pirms apaugļošanās Metilprednisolons drošākais akūtu krīžu kupēšanai Krane N.K., et al., 2010

66 NIERES TRANSPLANTĀCIJA UN GRŪTNIECĪBA Grūtniecība var būt droša tikai Ne agrāk kā 2 gadus pēc transplantācijas Stabila funkcija (kreatinīns < 133 mkmol/l) Nedrīkst būt proteinūrija (<0,5 g/dn) Nedrīkst būt arteriāla hipertensija (viens hipotensīvs preparāts) Bez transplantāta tremes pazīmēm Normāls transplnatāts USG (nav sastrēguma urīnizvadceļos) Pēc Williams D., Pregnancy with Pre-existing Kidney Disease, in Comprehensive Clinical Nephrology, 2007;

67 NIERES TRANSPLANTĀCIJA UN GRŪTNIECĪBA Grūtniecība jāuzskata kā paaugstināta riska un jānovēro gan ginekologam, gan transplantologam Grūtniecība jāpierādā pēc iespējas agrīnāk Galvenie iespējamie riski Infekcija Proteinūrija Anēmija Arteriāla hipertensija Transplantāta treme Priekšalaicīgas dzemdības Pazemināts bērns svars Pēc Williams D., Pregnancy with Pre-existing Kidney Disease, in Comprehensive Clinical Nephrology, 2007;

68 NIERES TRANSPLANTĀCIJA UN Infekcijas risks GRŪTNIECĪBA Bakteriāla urīnceļu infekcija Transplantāta akūts pielonefrīts Reizi mēnesī urīna bakterioloģiska izmeklēšana Asimptomātiska bakteriūrija ir jāārstē Vēlams virusu infekciju monitorēšana Pēc Williams D., Pregnancy with Pre-existing Kidney Disease, in Comprehensive Clinical Nephrology, 2007;

69 NIERES TRANSPLANTĀCIJA UN GRŪTNIECĪBA Akūtas tremes mēdz būt agrīni pēc dzemdībām Pēc iespējas savlaicīgāk jāatjauno imūnsupresīva terapija Preeklampsijas attīstība līdz 30% gadījumu Rūpīga novērošana ik 2-4 nedēļas īpaši 3. trimestrī Hipotensīvie līdzekļi var tikat mainīti Absolūti kontrindicēti AKEI un AIIRB Pēc Williams D., Pregnancy with Pre-existing Kidney Disease, in Comprehensive Clinical Nephrology, 2007;

70 NIERES TRANSPLANTĀCIJA UN Imūnsupresija GRŪTNIECĪBA Ciklosporīns vai takrolīms var turpināt Steroīdi un azatioprīns var turpināt Mofetila mikofenolāts un sirolīmus nav lietojami Krūts barošana nav vēlama, jo preparāti nokļūst mātes pienā Pēc Williams D., Pregnancy with Pre-existing Kidney Disease, in Comprehensive Clinical Nephrology, 2007;

71 NIERES TRANSPLANTĀCIJA UN GRŪTNIECĪBA Rekomendējamas vaginālas dzemdības Ķeizargrieziena veikšanas biežums 50% Dzemdībām specializētās nodaļās Fertilitāte atjaunojas 6 mēnešu laikā pēc nieres transplantācijas, KONTRCEPCIJA! līdz 2 gadiem Grūtniecība parasti neietekmē normāla transplantāta funkciju ASV reģistrs 2 gadi pēc dzemdībām transplantāta bojā eja 1,8 10% Imūnsupresija neietekmē bērnam anomāliju veidošanos EBP Guidelaines, 2002

72 NIERES TRANSPLANTĀCIJA UN GRŪTNIECĪBA Prenatāla monitorēšana Nozīmēt aspirīnu 75 mg/d un folskābi 5 mg/d Uzturēt kalcineurīna inhibitorus (ciklosporīns A) pēc iespējas zemākā terapeitiskā devā Būt gataviem jebkurā brīdī mazināt imūnsupresiju, ja tas būs nepieciešams Visu grūtniecības laiku katras 4 6 nedēļas sekot līdzi arteriālam asinsspiedienam, nieru funkcijām, proteinūrijai, urīna uzsējumam Pēc Williams D., Pregnancy with Pre-existing Kidney Disease, in Comprehensive Clinical Nephrology, 2007;

73 NIERES TRANSPLANTĀCIJA UN GRŪTNIECĪBA Dzemdības Profilaktiska antibakteriāla terapija Iespējamas arī normālas vaginālas dzemdības, neskatoties uz nieres transplantāta lokalizāciju mazā iegurnī Īslaicīgi palielināt steroīdu devu dzemdību stresa laikā Pēcdzemdību periodā Atjaunot kalcineurīna inhibitorus (ciklosporīns A) Krūts barošana nedrīkst būt ilgāka par 1mēnesi, jo lieto azatioprīnu un ciklosporīnu, kas var ietekmēt bērnu Pēc Williams D., Pregnancy with Pre-existing Kidney Disease, in Comprehensive Clinical Nephrology, 2007;