INSULTS TABULĀS UN SHĒMĀS 2. IZDEVUMS

Transkripts

1 INSULTS TABULĀS UN SHĒMĀS 2. IZDEVUMS Neiroloģijas un neiroķirurģijas klīnika Insulta vienība Dr. med. Guntis Karelis, Inga Sūna, Ilga Ķikule, Iveta Haritončenko, Ieva Puriņa, Biruta Tilgale, Larisa Svirska, Dr. med. Kārlis Trušinskis, Evija Knoka, Mairita Mažule, Valda Akermane

2 SAĪSINĀJUMI 2 AB a.basilaris ACI a.cerebri interna ACM a.carotis media AHA Amerikas Sirds asociācija (American Heart Association) APTL aktivētā parciālā tromboplastīna laiks ASA Amerikas Insulta asociācija (American Stroke Association) ASPECTS Alberta Insulta programma agrīnu DT izmaiņu kvantitatīvai raksturošanai (Alberta Stroke Program Early CT Score) AS asinsspiediens AV a.vertebralis AVM arteriovenoza malformācija ĀF ātriju fibrilācija CI cerebrāls infarkts CrCl kreatinīna klīrenss DTA datortomogrāfijas angiogrāfija DAAT duālā antiagregantu terapija DT datortomogrāfija ESC Eiropas Kardiologu biedrība (European Society of Cardiology) ESH Eiropas Hipertensijas biedrība (European Society of Hypertension) EVT endovaskulāra trombektomija GFĀ glomerulu filtrācijas ātrums ICD/IRT implantējams kardioverters-defibrilators/ sirds resinhronizācijas terapija INR INR indekss International normalized ratio, varfarīna terapeitisko efektu raksturojošs lielums IVT intravenoza trombolīze KEA karotīdā endarterektomija KAS karotīdā artēriju stentēšana LOE pierādījumu līmenis (Level of Evidence) MR magnētiskā rezonanse RS modificētā Rankina skala NIHSS Nacionālā Veselības Institūta Insulta skala PAD perifēro artēriju slimība POAK perorālie antikoagulanti PT protrombīna laiks TA asinsspiediens TIL tranzitora išēmiska lēkme TOAK tiešie orālie antikoagulanti TT trombīna laiks SAH subarahnoidāla hemorāģija SV starptautiskās vienības VTE venoza trombembolija DIAGNOSTIKAS UN LĒMUMA PIEŅEMŠANAS ALGORITMS HIPERAKŪTA INSULTA GADĪJUMĀ* NMP dienesta mērķis atpazīt insultu un, atbilstoši iespējai, ātri nogādāt pacientu tuvākajā stacionārā, kurā iespējama hiperakūta insulta ārstēšana 3 *Algoritms sagatavots, pamatojoties uz Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas asoc. profesora G. Kareļa prezentācijas ( NM asociācijas konferences) materiāliem. NMP brigādes vadītājs:. Noskaidro sūdzības (akūts sākums: kustību un/vai jušanas traucējumi locekļos, neskaidra runa vai runas traucējumi, koordinācijas traucējumi, reibonis, noslīdējis mutes kaktiņš, redzes traucējumi, stipras pēkšņas galvassāpes, bezsamaņa, apjukums, saprašanas grūtības; 2. Veic pacienta objektīvo izmeklēšanu; 3. Pieraksta un izvērtē 2 novadījumu EKG; 4. Veic glikometriju; 5. Nodrošina: - stabilu intravenozu pieeju ar 8G katetru neaizkavējot transportēšanu! - lēnu pilienveida šķidruma infūzu, - SpO 2, asinsspiediena un sirds ritma monitorēšanu.. SpO 2 Nodrošināt SpO 2 > 94% O 2 inhalācija, ja SpO 2 < 94% Atceries! No simptomu sākuma līdz: trombolīzes uzsākšanai 4,5 h; trombektomijai < 6 h (< 2 h a.basilaris tromboze); Netērē nevajadzīgi laiku notikuma vietā! Ideāli līdz 5 min. Pacientus, kurus iespējams nogādāt slimnīcā līdz 4 h kopš simptomu sākuma, jātransportē tikai uz tādu stacionāru, kurā ir insulta vienība! Palīdzības apjomu un veidu noteiks stacionārajā ārstniecības iestādē, kurā ir iespējams veikt atbilstošus radioloģiskus izmeklējumus DT, MR. Noskaidro pietiekami daudz informācijas, kura ir svarīga lēmuma pieņemšanai un ārstēšanai: akūtā neiroloģiskā bojājuma simptomu sākuma laiku, notikušo un norādi medicīniskajā dokumentācijā; slimību anamnēzi (diabēts, hipertensija, koagulācijas traucējumi, audzēji, sirds elpošanas saslimšanas, nesenas ķirurģiskas manipulācijas), ņem līdzi izrakstus no slimnīcas medikamentus, kurus lieto pacients (būtiski ir antikoagulanti, pēdējās lietotās devas laiks); piederīgo tālruņa numuru. 2. Asinsspiediens AS nepazemināt strauji! Nodrošināt AS pazemināšanu par 5%, ja sist. AS > 22 mmhg vai diastoliskais AS > 2 4 mmhg. Sol. Labetololi hydrochloridum 5 mg/ml ml + Sol. Glucosi 5% 4 ml, t. i., ml = mg; sākotnējā deva 2 mg/st. jeb 2 ml/st. pakāpeniskai AS samazināšanai uzsāk i/v ievadi ar ātrumu 2 mg/st., kontrolē AS, nepieciešamības gadījumā ik pēc 3 min. devu var dubultot, bet nepārsniedzot ievadīšanas ātrumu 6 mg/st. Kopējā diennakts deva nedrīkst pārsniegt 2 mg. Diastoliskais AS > 2 4 mmhg: - Sol. Labetolol hydrochloridum i/v; - Sol. Clonidini hydrocloridum sākuma deva,5 mg i/v vai i/m,3 mg i/v vai i/m (Efekts min, maksimālais efekts 3 6 min laikā). Hipotensiju koriģē ar adekvātu,9% NaCl šķīduma daudzumu Cerebrālā asinsplūsma un perfūzijas spiediens uzlabojas, pacientam atrodoties guļus pozīcijā (parasti intrakraniālais spiediens nav palielināts). 3. Glikozes līmenis Hipoglikēmija var atgādināt akūta insulta simptomus! Ja glikozes līmenis ir < 3,3 mmol/l, ievadīt i/v 2% glikozi. Ja glikozes līmenis > mmol/l, neievadīt glikozi saturošus. Ja pastāv pamatotas aizdomas par akūtu insultu, zvani Operatīvās vadības centra dežūrārstam! Operatīvās vadības centra dežūrārsts:. Pārliecinās par hiperakūta insulta iespējamību; 2. Sazinās ar stacionārās ārstniecības iestādes, uz kuru tiks transportēts pacients, dežūrneirologu/ klīnikas koordinatoru un informē par pacientu ar iespējamu hiperakūtu insultu, pacienta veselības stāvokli; 3. Informē NMPD brigādes vadītāju par pacienta nogādāšanas vietu (stacionāro ārstniecības iestādi). Stacionāru kontaktinformācija: PSKUS dežūrneirologs Tālr.: NM centrā koordinators Tālr.: RAKUS stacionārs Gaiļezers NMPUK klīnikas koordinators Tālr.: 67 4, 67 4 Atceries! Trombektomijas indikācijas: Pieaugušais no 8 g. v. (labāki rezultāti gados jaunākiem pacientiem). Klīniski un radioloģiskas norādes par lielo asinsvadu trombozi: ACI (a.carotis interna), ACM (M) (a.cerebri media), AV (a.vertebralis), AB (a.basilaris). Laika logs < 6 h (AB < 2 h). Pamošanās insults (pēdējo reizi redzēts vesels ejot gulēt): Veic MR, lai izvērtētu reperfūzijas terapijas (i/v trombolīzes) nepieciešamību. Salīdzina izmaiņas DWI (diffusion-weighted imaging) un FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) sekvences. Ja ir izmaiņas DWI, bet nav izmaiņu FLAIR iespējams veikt trombolīzi.

3 PREHOSPITĀLAIS ETAPS, 7 INDIKĀCIJAS / KONTRINDIKĀCIJAS INTRAVENOZAI TROMBOLĪZEI 4 Indikācijas 4,5 h laika logā Indikācijas intravenozai trombolīzei DT izslēgta intrakraniāla hemorāģija vai akūts noformēts cerebrāls infarkts Akūta cerebrāla infarkta pārliecinoši simptomi, atbilstoši NIHSS > 5 vai NIHSS 5, bet simptomi pietiekoši nozīmīgi, lai izraisītu funkcionālu nespēju Papildus indikācijas 4,5 9h laika logā vai nezināmā laikā Pirms insulta nav bijusi izteikta nespēja, atbilstoši mrs 2 DTP core < 7 ml, kopējais insulta apjoms > 5 ml, penumbra/core attiecība >,8 VAI MR DWI bojājums, kas nepārsniedz /3 no ACM un apasiņošanas baseinā FLAIR izmaiņas nekonstatē Kontrindikācijas intravenozai trombolīzei Koagulācijas izmaiņas un antikoagulantu lietošana Koagulopātija Tr < mm 3, APTL > 4 s, PL > 5 s. Pacientiem, kuriem anamnēzē nav koagulopātijas, nav jāgaida trombocītu skaita analīžu rezultāti, lai uzsāktu IVT, bet tā jāpārtrauc, ja kļūst zināms, ka Tr skaits < mm 3. Pacientiem, kuri lieto orālos antikoagulantus vai heparīnu, IVT jāuzsāk pirms ir pieejami laboratoro testu rezultāti, bet jāpārtrauc, ja INR >,7 vai atbilstoši izmainīts PL vai APTL Trombīna vai Xa faktora inhibitoru lietošana, ja vien laboratorie rādītāji, kā APTL, INR, Tr skaits, ekarīna recēšanas laiks, TL vai tiešā IIa vai Xa faktora aktivitāte nav normas robežās vai arī pacients nav saņēmis medikamentu > 48 h un nieru funkcija ir normāla Mazmolekulāro heparīnu lietošana pilnā terapeitiskā devā pēdējo 24 h laikā Neliels neiroloģiskais deficīts Kontrindikācijas intravenozai trombolīzei Viegli neiroloģiski simptomi (NIHSS 5), kas ir nenozīmīgi un nevar izraisīt būtisku funkcionālu nespēju DT išēmija vai hemorāģija DT konstatēta plašs hipodens bojājums, ASPECTS < 6 DT intrakraniāla hemorāģija Akūta saslimšana un simptomi Sistoliskā AT > 85 mmhg un diastoliskā AT > mmhg, ko nav iespējams samazināt ar terapiju Klīniskie simptomi liecina par subarahnoidālu hemorāģiju, pat ja DT to nekonstatē Akūta galvas trauma un posttraumatisks cerebrāls infarkts, kas attīstījies akūtajā fāzē stacionārā Bakteriāls endokardīts Akūta aortas loka disekcija Glikozes līmenis < 2,7 mmol/l vai > 22 mmol/l. Tas jākoriģē un pēc tam jālemj par IVT veikšanu Anamnēze pēdējo 3 nedēļu laikā Kontrindikācijas intravenozai trombolīzei Gastrointestināla onkoloģiska saslimšana vai gastrointestināla asiņošana pēdējo 2 dienu laikā Anamnēze pēdējo 3 mēnešu laikā Cerebrāls infarkts pēdējo 3 mēnešu laikā Smaga galvas trauma pēdējo 3 mēnešu laikā Intrakraniāla vai intraspināla operācija pēdējo 3 mēnešu laikā Anamnēze Intrakraniāla hemorāģija Intraaksiāls intrakraniāls audzējs Liela neārstēta aneirisma > mm diametrā

4 INDIKĀCIJAS TROMBEKTOMIJAI, 7 6 Indikācijas endovaskulārai trombektomijai (EVT) Indikācijas 6 h laika logā DT izslēgta intrakraniāla hemorāģija vai akūts noformēts cerebrāls infarkts ASPECTS 6 ACI cirkulācijas baseinā DTA konstatēta lielo asinsvadu oklūzija (ACI, ACM M, M2, AB) Akūta cerebrāla infarkta pārliecinoši simptomi, atbilstoši NIHSS 6 VAI NIHSS < 6, bet simptomi pietiekoši nozīmīgi, lai izraisītu funkcionālu nespēju mrs vērtējums pirms insulta Papildus indikācijas 6h-24h laika logā vai nezināmā laikā DTP infarkta core < 7 ml, kopējais penumbra tilpums 5 ml, penumbra/core tilpuma attiecība,8 VAI MR DWI/FLAIR bojājuma attiecība,8 Intravenozas trombolīzes (IVT) / endovaskulāras terapijas (EVT) laika reģistrācija Simptomi stacionārs Stacionārs DT (door-to-ct) Stacionārs IVT (door-to-needle) Alteplasum kopējā deva mg Bolus deva (deva perfuzorā h laikā) Stacionārs pārvešana EVT (door-in-door-out) Stacionārs EVT (door-to-evt) Pirmais DT EVT (first image-to-evt)

5 NACIONĀLĀ VESELĪBAS INSTITŪTA INSULTA SKALA (NIHSS) 3 8 Rādītāji.a. Samaņa.b. Atbilde uz jautājumiem.c. Komandu izpilde 2. Acu ābolu kustības 3. Redzes lauki Vērtējums Možs Nav možs, bet ir pamodināms ar nelielu verbālu stimulu, atbild, uzklausa un pilda pavēles 2 Nav možs. Lai piesaistītu uzmanību ir nepieciešami atkārtoti stimuli 3 Koma/ nereaģē 2 atbild pareizi atbild pareizi 2 Nepareizi 2 izpilda pareizi izpilda pareizi 2 Nepareizi Normālas horizontālas acu kustības Daļēja skata parēze 2 Totāla skata parēze Netraucēti Daļēja hemianopsija 2 Pilnīga hemianopsija 3 Bilaterāla hemianopsija (ieskaitot kortikālu aklumu) Rādītāji 6. Apakšējo ekstremitāšu motorika 6.a. Parēze labajā kājā 6.b. Parēze kreisajā kājā 7. Ataksija Vērtējums Nav notur 5 s 3 leņķī Viegla noslīd 5 s laikā, bet nepieskaras gultai 2 Vidēja noslīd 5 s laikā līdz gultai, bet ir pretestība gravitācijai 3 Dziļa nokrīt uzreiz, nav pretestības gravitācijai 4 Pleģija Nav notur 5 s 3 leņķī Viegla noslīd 5 s laikā, bet nepieskaras gultai 2 Vidēja noslīd 5 s laikā līdz gultai, bet ir pretestība gravitācijai 3 Dziļa nokrīt uzreiz, nav pretestības gravitācijai 4 Pleģija Nav Vienā ekstremitātē 2 Divās ekstremitātēs 4. Sejas motorika 5. Augšējo ekstremitāšu motorika 5.a. Parēze labajā rokā 5.b. Parēze kreisajā rokā Netraucēta Neliela parēze 2 Daļēja parēze 3 Pilnīga vienpusēja vai abpusēja paralīze visā sejā Nav notur s 9 (45 leņķī) Viegla lēni noslīd s laikā, nepieskaras gultai 2 Vidēja nespēj noturēt, noslīd līdz gultai, bet ir pretestība gravitācijai 3 Dziļa nokrīt uzreiz, nav pretestības gravitācijai 4 Pleģija Nav notur s 9 (45 leņķī) Viegla lēni noslīd s laikā, nepieskaras gultai 2 Vidēja nespēj noturēt, noslīd līdz gultai, bet ir pretestība gravitācijai 3 Dziļa nokrīt uzreiz, nav pretestības gravitācijai 4 Pleģija 8. Jušanas traucējumi 9. Valoda. Artikulācija. Neuzmanība vai nevērība Balles kopā: Netraucēta Viegls līdz vidējs zudums 2 Smags vai pilnīgs zudums Netraucēta Viegla vidēja afāzija 2 Izteikta afāzija 3 Nerunā, globāla afāzija, nav saprātīgas runas vai dzirdētā izpratnes Netraucēta runa Viegla vidēja dizartrija 2 Izteikta dizartrija Nav Viegla (traucēta vienā no maņu veidiem) 2 Smaga (traucēta > no maņu veidiem)

6 MRS (MODIFICĒTĀ RANKINA SKALA) 3 Funkcionālais stāvoklis Pakāpe Nav simptomu Nenozīmīgs funkcionāls ierobežojums; pacients ir spējīgs patstāvīgi veikt savas ikdienas aktivitātes Neliela funkcionāla nespēja; pacients nav spējīgs veikt visas ikdienas aktivitātes, bet ir spējīgs sevi apkopt bez asistēšanas 2 Mēreni izteikta funkcionāla nespēja; pacients ir spējīgs pielāgoties ikdienas aktivitātēm, sevis apkopšana ar minimālu asistēšanu. Spēj staigāt bez palīdzības 3 Vidēja funkcionāla nespēja; ir nepieciešama asistēšana sevis apkopšanai. Nevar pārvietoties bez palīdzības 4 Smaga funkcionāla nespēja; pacients ir guļošs un ir nepieciešama pastāvīga asistēšana 5 Pacienta nāve 6 ASIŅOŠANAS RISKA IZVĒRTĒŠANA

7 CHA 2 DS 2 -VASc UN HAS-BLED RISKA FAKTORI 2 C H 8, 3 CHA 2 DS 2 -VASc riska faktors Punkti Sirds mazspēja Pazīmes vai simptomi, kas liecina par sirds mazspēju vai samazināta kreisā kambara izsviedes frakcija EF < 4% Arteriāla hipertensija Arteriālais asinsspiediens > 4/9 mmhg miera stāvoklī vismaz divās mērījumu reizēs vai pacients lieto antihipertensīvo terapiju A Vecums 75 gadi 2 D Cukura diabēts Glikozes līmenis tukšā dūšā > 7 mmol/l vai terapija ar orāliem antidiabētiskajiem līdzekļiem un/vai insulīnu S Anamnēzē insults, tranzitora išēmiska lēkme, trombembolija 2 V Vaskulāra slimība Anamnēzē miokarda infarkts, perifēro artēriju slimība vai panga aortā A Vecums gadi S Dzimums sieviete 8, 4 HAS-BLED riska faktors Punkti H Arteriāla hipertensija (nekontrolēta) sistoliskais asinsspiediens > 6 mmhg A Traucēta aknu vai nieru 2 funkcija ( punkts par katru) hroniska aknu slimība, asins analīzēs bilirubīna līmenis divas reizes lielāks un/vai ALAT, ASAT līmenis trīs reizes lielāks par normas augšējo robežu 2 hroniska dialīze, nieres transplantācija vai seruma kreatinīns 2 μmol/l S Anamnēzē insults B Anamnēzē asiņošana (vismaz viens no notikumiem: intrakraniāla hemorāģija, hospitalizācija asiņošanas dēļ, hemoglobīna pazemināšanās par 2 g/l un/ vai hemotransfūzija) L Labils (bieži ārpus mērķa robežām) INR E Vecums (> 65 gadi) D Alkohola vai medikamentu (aspirīns, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi) vienlaicīga lietošana Punktu skaits 3 nosaka paaugstinātu asiņošanas risku vai 2 vai 2 HANTA-HESA SKALA SAH KLĪNISKAIS NOVĒRTĒJUMS 6 3 Izvērtējums Pakāpe Asimptomātiska subarahnoidāla hemorāģija (SAH) vai vieglas galvassāpes un neliels sprandas stīvums. Mērenas līdz stipras galvassāpes, sprandas stīvums, kraniālo nervu neiropātija bez citiem neiroloģiskiem simptomiem 2. Miegainība, apjukums vai viegli fokāli neiroloģiski simptomi 3. Stupors, vidēja vai dziļa hemiparēze, iespējama agrīna decerebrācijas rigiditāte un veģetatīvi traucējumi 4. Dziļa koma, decerebrācijas poza, mirstošs pacients 5. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg. 968 Jan; 28():4-2. PubMed PMID:

8 ABCD2 SKALA TRANZITORAS IŠĒMISKAS LĒKMES GADĪJUMĀ 3 4 Vecums > 6 g. v. < 6 g. v. TA Riska faktors 4 un/ vai 9 mmhg Cits Klīniskie dati: Vienpusējs muskuļu vājums (sejā, plaukstā, rokā, kājā) Valodas traucējumi bez parēzes Cits Punktu skaits 2 Riska faktors Punktu skaits Cukura diabēts Ilgums: 6 min 59 min < min Kopējais punktu skaits: 2 ABCD2 3 zems agrīna insulta atkārtojuma risks (,2% 7 dienās; 3,% 9 dienās) ABCD2 4 5 vidējs agrīna insulta atkārtojuma risks (5,9% 7 dienās; 9,8% 9 dienās) ABCD2 6 7 augsts agrīna insulta atkārtojuma risks (,7% 7 dienās; 7,8% 9 dienās) GLĀZGOVAS KOMAS SKALA (GKS) 5 5 Atbildes reakcija Punkti Atbildes reakcija Punkti Spontāna 4 Izpilda komandas 6 Acu atvēršana Uz uzrunu 3 Uz sāpēm 2 Neatver nemaz Motorā atbilde uz sāpju kairinājumu Lokalizē sāpes 5 Izvairās no sāpju kairinājuma fleksija 4 Patoloģiska fleksija uz sāpju kairinājumu (dekortikācija) 3 Verbālā atbilde Orientēts 5 Apjucis 4 Nesakarīgi vārdi 3 Patoloģiska ekstensija uz sāpju kairinājumu (decerebrācija) Nereaģē uz sāpju kairinājumu 2 Nesakarīgas skaņas 2 Nav atbildes Kopējais punktu skaits:

9 ALTEPLASUM LIETOŠANAS SHĒMA 9 Rekomendētā kopējā alteplāzes deva ir,9 mg/kg ķermeņa masas (maksimāli 9 mg), ko ievada infūzijas veidā 6 minūšu laikā, % no kopējās devas ievadot kā sākotnēju intravenozu bolusveida injekciju 6 Svars (kg) Bolus deva mg ( min) Deva nākošās 6 min (ar perfuzoru) Svars (kg) Bolus deva mg ( min) Deva nākošās 6 min (ar perfuzoru) > 9 8 PACIENTU APRŪPE PĒC INTRAVENOZAS TROMBOLĪZES 7 Nepieciešama 24 stundu novērošana Gultai jāpaceļ galvgalis 3 leņķī Pacientam jāievēro gultas režīms turpmākās 24 stundas Sirds ritma, asinsspiediena, skābekļa saturācijas monitorēšana Neievietot nazogastrālo zondi turpmākās 24 stundas Ja rīšanas funkcija saglabāta, pacients var patstāvīgi ēst un dzert (izvērtējot rīšanas testu) Īpaša rūpība jāievēro, veicot procedūras, kas var izsaukt gļotādas bojājumu, piemēram, mutes dobuma aprūpe, elpceļu atsūkšana Izvairīties no urīnpūšļa kateterizācijas. Ja nepieciešams, tad veikt vismaz 3 minūtes pēc trombolīzes pabeigšanas Izvairīties no vēnu katetru pārvietošanas vai ievietošanas/vēnu punkcijas turpmākās 24 stundas Nepieļaut artērijas vai centrālās vēnas punkciju 24 stundas Izvērtēt visas asiņošanas pazīmes (vēnu katetra pārsēju, asiņošanu no kuņģa-zarnu trakta, asiņošana no urīnpūšļa, zemādas hematoma) Izvērtēt pacienta neiroloģisko stāvokli, vēršot uzmanību uz intrakraniāla spiediena palielināšanas simptomiem Monitorēt un pierakstīt temperatūru, pulsu, asinsspiedienu, skābekļa saturāciju, neiroloģisko stāvokli: ik pa 5 minūtēm pirmās 2 stundas, tad ik pa 3 minūtēm nākošās 6 stundas un vēlāk ik pa 6 minūtēm nākošās 6 stundas Nedot antikoagulantus un antiagregantus 24 stundas Veikt DT galvai natīvi vai MR galvas smadzenēm natīvi 24 stundas pēc intravenozas trombolīzes pirms antiagregantu vai antikoagulantu uzsākšanas

10 RĪŠANAS TESTS 9 (Gugging Swallowing Screen (GUSS)) 8 Modrība (vigilance) Pacientam jāspēj to saglabāt vismaz 5 minūtes Klepus (voluntārs) un/vai spēja iztīrīt muti Pacientam jāspēj izpildīt uzdevumu divas reizes Siekalu norīšana: Veiksmīga Siekalošanās Balss izmaiņas (aizsmakums, burbuļojoša, pieslāpējums, vājums) Ja 5 turpināt tiešo rīšanas testu 4 ziņot ārstam un testu pārtraukt Māsa: A Sagatavošanās, netiešais rīšanas tests Kopā: Jā Nē Izpildīt sekojošā kārtībā Norīšana: Nav iespējama Norīšana aizkavēta (šķidrumiem > 2 s, cietai barībai > s) Norīšana veiksmīga B Tiešais rīšanas tests Klepus (spontāns) pirms, rīšanas laikā vai līdz 3 min pēc norīšanas: Jā Nē Siekalošanās: Jā Nē Balss izmaiņas (klausīties balsī pirms un pēc rīšanas, pacientam jālūdz teikt Ā ): Jā Nē Sadaļas punktu kopsumma: 2 3 Pusšķidra* Šķidrums** Cieta*** 2 Ja 4 testu pārtraukt, 5 turpināt 2 Ja 4 testu pārtraukt, 5 turpināt 2 Ja 4 testu pārtraukt, 5 norma KOPSUMMA: (ietverot gan netiešā, gan tiešā rīšanas testa rezultātus) (max 2) * Testu uzsāk ar /3 /2 tējkarotēm barības (jogurta vai tumes), šajā laikā cieši vērojot pacientu. Ja neparādās traucējumi, tad dod 3 5 reizes pa tējkarotei pusšķidrās barības, pēc tam izvērtē rezultātus. ** Testu sāk ar 3 ml vārīta ūdens, tad 5; ; 2 ml; ja nav problēmu, testu turpina ar 5 ml, kurus lūdz pacientam izdzert pēc iespējas ātrāk. Testēšanu pārtrauc, ja novēro kaut vienu no traucējumiem. *** Izmanto sausas maizes gabaliņu.

11 ARTERIĀLAS HIPERTENSIJAS UN GLIKĒMIJAS POTENCIĀLĀ ĀRSTĒŠANA PACIENTAM, 3, 9 AR AKŪTU CEREBRĀLU INFARKTU PREHOSPITĀLAJĀ ETAPĀ 2 Sistoliskais asinsspiediens < 22 mmhg vai diastoliskais asinsspiediens < 2 mmhg antihipertensīvus medikamentus neievada Sistoliskais asinsspiediens < 22 mmhg vai diastoliskais asinsspiediens < 2 mmhg jānodrošina antihipertensīva terapija intravenozi, ja ir neatliekami kupējamas hipertensīvās krīzes pazīmes, aizdomas par kādu no sekojošām patoloģijām: akūta sirds mazspēja, akūta hipertensīva encefalopātija, aortas disekcija, akūts koronārs sindroms, plaušu tūska, akūta nieru mazspēja, hemorāģijas acs tīklenē Sistoliskais asinsspiediens > 22 mmhg vai diastoliskais asinsspiediens > 2 4 mmhg antihipertensīva terapija intravenozi: Sol. Labetaloli hydrochloridum 2 mg i/v 2 min laikā; var atkārtot vienu reizi vai uzsākt infūziju ar perfuzoru 2 8 mg/min vai 4 8 mg i/v katras min (maksimālā deva 3 mg/ 24 h) Sol. Enalapril,25 mg i/v 5 min (var atkārtot ik pēc 6 h) Sol. Clonidini hydrochloridum,5 mg i/v vai i/m sākuma deva,5,3 mg (maksimālā deva,75 mg/ 24 h) Nodrošināt asinsspiediena pakāpenisku pazeminājumu par 5%, 3, 9 ARTERIĀLAS HIPERTENSIJAS POTENCIĀLĀ ĀRSTĒŠANA PACIENTAM AR AKŪTU CEREBRĀLU INFARKTU UN TROMBOLĪZI 2 Pacients ar indikācijām akūtai reperfūzijas terapijai, bet ar asinsspiedienu > 85/ mmhg Sol. Labetaloli hydrochloridum 2 mg i/v 2 min laikā; var atkārtot vienu reizi vai uzsākt infūziju ar perfuzoru 2 8 mg/min vai 4 8 mg i/v katras min (maksimālā deva 3 mg/ 24 h) Sol. Enalapril,25 mg i/v 5 min (var atkārtot ik pēc 6 h) Sol. Clonidini hydrochloridum,5 mg i/v vai i/m sākuma deva,5,3 mg (maksimālā deva,75 mg/ 24 h) Ja AS netiek nodrošināts < 85/ mmhg, reperfūzijas terapiju ar Sol. Alteplase neuzsākt! Nodrošināt AS < 8/5 mmhg akūtas reperfūzijas terapijas laikā un pēc tās vismaz pirmo 24 h laikā Monitorēt AS katras 5 min pirmās 2 h pēc akūtas reperfūzijas terapijas, pēc tam katras 3 min nākamo 6 stundu laikā un tad katru stundu turpmāko 6 stundu laikā Nodrošināt AS 85/ mmhg pacientiem pirms trombektomijas, kuri nav saņēmuši i/v trombolīzi Ja sistoliskais asinsspiediens > 8 23 mmhg vai diastoliskais > 5 2 mmhg Sol. Labetaloli hydrochloridum 2 mg i/v 2 min laikā; var atkārtot vienu reizi vai uzsākt infūziju ar perfuzoru 2 8 mg/min vai 4 8 mg i/v katras min (maksimālā deva 3 mg/ 24 h) Sol. Enalapril,25 mg i/v 5 min (var atkārtot ik pēc 6 h) Sol. Clonidini hydrochloridum,5 mg i/v vai i/m sākuma deva,5,3 mg (maksimālā deva,75 mg/ 24 h)

12 ARTERIĀLAS HIPERTENSIJAS POTENCIĀLĀ ĀRSTĒŠANA PACIENTAM AR AKŪTU CEREBRĀLU INFARKTU BEZ TROMBOLĪZES, 4 22 Atsākt antihipertensīvo terapiju ir lietderīgi pēc pirmajām 24 stundām pacientiem, kuriem pirms akūta insulta novēroja arteriālu hipertensiju un kuru stāvoklis ir neiroloģiski stabils un nav kontrindikāciju antihipertensīvās terapijas atsākšanai Pacientiem ar nozīmīgi palielinātu sistolisko asinsspiedienu > 22 vai diastolisko AS > 2 mmhg pēc akūta cerebrāla infarkta bez akūtas reperfūzijas terapijas un pavadošām slimībām, antihipertensīvās terapijas uzsākšana ir neskaidra. Iespējams ir lietderīgi mazināt asinsspiedienu par 5% pirmo 24 (48 72) h laikā pēc insulta sākuma Ja sistoliskais asinsspiediens < 22 mmhg vai disatoliskais AS < 2 mmhg pēc akūta cerebrāla infarkta uzsākt antihipertensīvo terapiju h pēc akūta cerebrāla infarkta ir droši. Nav ieguvuma no asinsspiediena mazināšanas pirmo 72 h laikā Daudziem pacientiem novēro spontānu asinsspiediena pazemināšanos pirmo 24 stundu laikā pēc insulta sākuma Agrīna asinsspiediena korekcija nepieciešama pacientiem ar pavadošām slimībām: pavadošs akūts koronārs sindroms, aortas disekcija, akūta sirds mazspēja, pēctrombolīzes intracerebrāla hematoma, preeklampsija/eklampsija. Asinsspiediena mazināšana par 5% ir droša Agrīna asinsspiediena korekcija, ja asinsspiediens > 4/9 mmhg pēc akūta cerebrāla infarkta un pacienta neiroloģiskais stāvoklis ir stabils, ir droša Ja asinsspiediens ir paaugstināts 4/9 mmhg ilgāk par 3 dienām pēc cerebrāla infarkta, ir lietderīgi uzsākt p/o antihipertensīvo terapiju Pacientiem ar arteriālo hipertensiju un TIL antihipertensīvā terapija ir rekomendēta neatliekami (Class I; Level A) Pacientiem ar arteriālo hipertensiju un akūtu cerebrāla infarkta p/o anihipertensīvā terapija ir rekomendēta pēc dažām dienām (Class I, Level A) 4, 5, 6 ARTERIĀLAS HIPERTENSIJAS POTENCIĀLĀ ĀRSTĒŠANA PACIENTAM AR AKŪTU INTRACEREBRĀLU HEMATOMU (ICH) 23 ESC/ESH vadlīnijas (28) Neatliekama asinsspiediena mazināšana < 4/9 mmhg iespējams var ierobežot hematomas palielināšanos, mazināt funkcionālo nespēju un ir droša Pacientiem ar sistolisko asinsspiedienu < 22 mmhg: neatliekama asinsspiediena mazināšana (< 6 h) nav rekomendējama (Class III, Level A) Pacienti ar sistolisko asinsspiedienu 22 mmhg: uzmanīga asinsspiediena mazināšana, sasniedzot < 8 mmhg ar i/v terapiju, varētu būt apsverama (Class IIa, Level B) AHA/ASA vadlīnijas (25) Pacientiem ar asinsspiedienu 5 22 mmhg un kuriem nav kontrindikāciju akūtai asinsspiediena mazināšanai, akūta sistoliskā asinsspiediena mazināšana līdz 4 mmhg ir droša (Class I; LOE A) un varbūt efektīva funkcionālā iznākuma uzlabošanā (Class IIA; LOE B) Pacientiem ar asinsspiedienu > 22 mmhg varētu būt lietderīgi apsvērt agresīvu asinsspiediena mazināšanas nepieciešamību ar ilgstošu i/v terapiju un biežu AS kontroli (Class IIB, LOE C) Pēc intracerebrālas hematomas kā ilgstošs mērķa asinsspiediens ir lietderīgs (rekomendējams mērķa asinsspiediens) sistoliskais < 3 mmhg un diastoliskais < 8 mmhg (Class IIA; LOE B)

13 , 3,, ANTIAGREGANTU P/O LIETOŠANA PĒC AKŪTA CEREBROVASKULĀRA NOTIKUMA 24 T.Aspirin (vai citu antiagregantu) nozīmēšana kā papildus terapija pirmo 24 h laikā pēc i/v trombolīzes nav rekomendējama (III-C) T.Aspirin p/o lietošanas sākuma deva 6 3 mg/dienā pirmo h laikā rekomendēta vairumam pacientu (pēc akūta cerebrāla infarkta, ja NIHSS > 3; pēc TIL, ja ABCD2 < 4 punkti) (I-A). Turpmākā T.Aspirin p/o lietošanas deva 75 mg (5 325 mg)/dienā ilgstoši T.Clopidogrel p/o lietošanas lietderība akūta cerebrāla infarkta ārstēšanā nav pietiekami pierādīta (IIb-C) Pacientiem ar cerebrālu infarktu (NIHSS 3) vai TIL (ABCD2 4) nozīmējama duāla antiagregantu terapija pirmo 24 h laikā pēc akūta cerebrovaskulāra notikuma: T.Aspirin mg p/o + T.Clopidogrel 75 mg p/o dienā (T.Clopidogrel sākuma deva 3 mg/. dienā) 2 dienu ilgi; pēc tam sekojoša T.Clopidogrel monoterapija līdz 9 dienām (IIa; B-R). Turpināma ilgstoša sekundārā insulta profilakse Pacientiem ar simptomātisku lielo asinsvadu slimību DTA intrakraniālo artēriju stenoze 7 99%, rekomendē duālu antiagregantu terapiju ar T.Aspirin + T.Clopidogrel 9 dienas ar sekojošu T.Aspirin vai T.Clopidogrel monoterapiju ilgstoši (Grade 2C) Pacientiem ar simptomātisku ekstrakraniālu a.carotis interna aterosklerozi, rekomendējams lietot T.Aspirin monoterapijā pirms endarterektomijas; pēc endarterektomijas rekomendējama duāla antiagregantu terapija (T.Aspirin + T.Clopidogrel) 3 dienas, pēc kā turpināma ilgstoša sekundārā insulta profilakse, 2 24 ANTIKOAGULANTU P/O (POAK) LIETOŠANA CEREBRĀLA INFARKTA GADĪJUMĀ 25 Antikoagulantu uzsākšana ārstēšanā pirmo 24 h laikā pēc i/v trombolīzes nav rekomendējama (III-B) Mehāniskā sirds vārstule: rekomendē atjaunot antikoagulanta lietošanu (Warfarin) pacientiem ar intracerebrālu hematomu un mehānisko sirds vārstuli un augstu trombembolijas risku 7 4 dienu laikā vai h laikā pēc ekstrakraniālas asiņošanas Cerebrāla infarkta primāras profilakses algoritms ātriju fibrilācijas pacientiem shēma Nr. 29 Antikoagulantu terapijas uzsākšana vai turpināšana pacientiem ar ātriju fibrilāciju pēc pārciesta cerebrāla infarkta vai tranzitoras išēmiskas lēkmes shēma Nr. 3 Antikoagulantu terapijas uzsākšana vai turpināšana pacientiem ar ātriju fibrilāciju pēc pārciesta hemorāģiska insulta shēma Nr. 3

14 2 6 INTRACEREBRĀLA HEMATOMA UZ ANTIKOAGULANTU LIETOŠANAS FONA 9, 7 26 Warfarin INR > 2 Warfarin INR >,2 2, Rivaroxabanum, Apixabanum, Edoxabanum Dabigatranum 3 SV/kg Protrombīna kompleksa koncentrāts + Vitamīns K mg i/v SV/kg Protrombīna kompleksa koncentrāts + Vitamīns K mg i/v 3 5 SV/kg Protrombīna kompleksa koncentrāts 2,5 g x 2 iv Sol. IDARUCIZUMAB Ja nav pieejams, tad: 3 5 SV/kg Protrombīna kompleksa koncentrāts CEREBRĀLA INFARKTA PROFILAKSES ALGORITMS PACIENTIEM AR ĀTRIJU FIBRILĀCIJU 3 27 Mehāniska sirds vārstule vai vidēji smaga līdz smaga mitrāla stenoze JĀ NĒ Insulta riska novērtējums pēc CHA 2 DS 2 -VASc skalas. Punktu skaits 2 Antiagregantu vai antikoagulantu terapiju neuzsāk (IIbC) TOAK terapija būtu apsverama (IIaB) Indicēta TOAK terapija. Novērtē POAK terapijas kontrindikācijas. Koriģē modificējamus asiņošanas riska faktorus Apsvērt kreisā priekškambara austiņas slēgšanu pacientiem ar POAK lietošanas kontrindikācijām (IIbC) Pirmā izvēle TOAK (IA) Dabigatrāns, Apiksabāns, Rivaroksibāns, Edoksabāns K vitamīna antagonisti (Warfarin) (IA)

15 CEREBRĀLA INFARKTA PROFILAKSES ALGORITMS PACIENTIEM AR ĀTRIJU FIBRILĀCIJU ANTIKOAGULANTU TERAPIJAS UZSĀKŠANA VAI TURPINĀŠANA PACIENTIEM AR ĀTRIJU FIBRILĀCIJU PĒC CEREBRĀLA INFARKTA VAI TRANZITORAS IŠĒMISKAS LĒKMES 3 29 Pacients ar ātriju fibrilāciju un akūtu tranzitoru išēmisku lēkmi vai cerebrālu infarktu Veic DT vai MR intracerebrālas asiņošanas izslēgšanai Tranzitora išēmiska lēkme Viegls insults (NIHSS < 8) Vidēji smags insults (NIHSS 8 6) Smags insults (NIHSS > 6) Uzsāk TOAK terapiju dienu pēc akūta notikuma 3 dienas pēc akūta notikuma 6. dienā ar DT/MR izslēdz hemorāģisku transformāciju 2. dienā ar DT/MR izslēdz hemorāģisku transformāciju 6 dienas pēc akūta notikuma 2 dienas pēc akūta notikuma

16 ANTIKOAGULANTU TERAPIJAS UZSĀKŠANA VAI TURPINĀŠANA PACIENTIEM AR ĀTRIJU FIBRILĀCIJU PĒC HEMORĀĢISKA INSULTA ANTIKOAGULANTU TERAPIJAS UZSĀKŠANA VAI TURPINĀŠANA PACIENTIEM AR ĀTRIJU FIBRILĀCIJU PĒC HEMORĀĢISKA INSULTA 3 3 Pacients ar ātriju fibrilāciju un intracerebrālu hematomu uz perorālo antikoagulantu (POAK) lietošanas fona POAK lietošanas kontrindikācijas Faktori, kuru gadījumā ieteicama POAK terapijas atlikšana: Vecāks pacients Asiņošana radusies saņemot adekvātu POAK devu vai pēc TOAK terapijas pārtraukšanas vai devas samazināšanas Nekontrolēta arteriālā hipertensija Asiņošana galvas smadzeņu garozā Smaga intrakraniālā asiņošana Asiņošanas cēloni nav iespējams ārstēt vai likvidēt Multiplas cerebrālas mikrohemorāģijas (> ) Hronisks alkoholisms Faktori POAK terapijas atsākšanai vai atlikšanas izvērtēšanai Nepieciešama duāla antiagregantu terapija pēc perkutānas koronāras intervences Faktori, kuru gadījumā ieteicama POAK terapijas atsākšana: Jauns pacients Asiņošana radusies K vitamīnu antagonistu lietošanas vai pārdozēšanas laikā Asiņošana traumas vai cita ārstējama cēloņa dēļ Labi kontrolēta arteriālā hipertensija Asiņošana bazālo gangliju rajonā Nav vai viegli smadzeņu baltās vielas bojājumi Subdurālas hematomas ķirurģiska evakuācija SAH: klipēta vai koilēta aneirisma Augsta cerebrāla infarkta risks Informē pacientu vai viņa tuvāko radinieku. Pacienta vai viņa tuvāko radinieku lēmums, izvērtējot multidisciplināras komandas sniegto informāciju un ieteikumus Neveic insulta profilaksi (nav pierādījumu) Kreisā priekškambara austiņas slēgšana (IIbC) 4 8 nedēļas pēc notikuma uzsāk vai turpina POAK terapiju, izvēloties medikamentu ar zemu intrakraniālās asiņošanas risku (IIbB)

17 AKŪTA CEREBRĀLA INFARKTA ĀRSTĒŠANA PACIENTIEM, KURI LIETO TIEŠOS ORĀLOS ANTIKOAGULANUS (TOAK) 2 32 Akūts cerebrāls infarkts ar klīniski nozīmīgu neiroloģisku deficītu TOAK līmenis plazmā ir zemāks par plazmā nosakāmo NĒ Pēdējā TOAK deva > 48 h un ir normāla nieru funkcija NĒ Pieejams tiešais TOAK antidots JĀ JĀ JĀ NĒ Pēdējā TOAK deva h laikā un ir normāla nieru funkcija vai TOAK (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) līmenis plazmā < 3 ng/ml (noteikts > 4 h pēc lietošanas) Apsvērt i/v trombolīzi atlasītiem pacientiem pēc antidota lietošanas Turpina ar i/v trombolīzi NĒ JĀ Apsvērt i/v trombolīzi atlasītiem pacientiem Apsvērt endovaskulāru trombektomiju Turpina (vienlaicīgi) ar endovaskulāru trombektomiju Ārstēšana insulta vienībā PACIENTS AR AKŪTU CEREBRĀLU INFARKTU, KURŠ PIRMS TAM NAV LIETOJIS POAK 33 Izvērtē atbilstību i/v trombolīzei vai mehāniskai trombektomijai Indicēta Kontrindicēta Veic i/v trombolīzi un/vai mehānisku trombektomiju; Vismaz 24h pēc i/v trombolīzes atturas no antiagregantu un antikoagulantu terapijas Pēc iespējas ātrāk (ja nav kontrindicēts ) uzsāk antiagregantu monoterapiju ar T.Aspirin smagākas pakāpes cerebrāla infarkta gadījumā (NIHSS > 3 punkti) vai uzsāk duālu antiagregantu terapiju (T.Aspirin + T.Clopidogrel) (=DAAT) pacientiem ar vieglākas pakāpes cerebrālu infarktu (NIHSS 3 punkti), paralēli precizējot cerebrāla infarkta ģenēzi Steidzama pacienta izmeklēšana, lai noteiktu insulta ģenēzi Kardioembolija ātriju fibrilācijas dēļ Simptomātiska ekstrakraniāla ACI stenoze Karotīdā revaskularizācija Simptomātiska intrakraniāla lielo artēriju ateroskleroze Sīko asinsvadu slimība vai kriptogēns insults Cita etioloģija (arteriāla disekcija, intrakardiāls trombs, vaskulīts, Moya-moya slimība, sirpjveida šūnu anēmija, hiperkoagulācijas stāvoklis) Ja ir kāds no sekojošā: Plašs akūts cerebrāls infarkts (> /3 ACM vai > /2 ACP apasiņošanas baseina; mazāk ticams, bet, ja klīniski pēc NIHSS > 5 punkti); Persistējoša rezistenta hipertensija (SAS 85 vai DAS mmhg); Simptomātiska cerebrāla infarkta hemorāģiska transformācija vai cita nozīmīga asiņošana. Karotīdu endarterektomija (KEA) T.Aspirin monoterapija līdz KEA ar sekojošu DAAT 3 dienas ilgi; pēc tam ilgtermiņa antiagreganta monoterapiju 3 Karotīdu artēriju stentēšana (KAS) DAAT pirms un 3 dienas pēc KAS ar sekojošu ilgtermiņa antiagreganta monoterapiju 3 Viegls cerebrāls infarkts (NIHSS 3 punkti) DAAT 9 dienas ar sekojošu ilgtermiņa antiagreganta monoterapiju 3 Smagākas pakāpes cerebrāls infarkts (NIHSS > 3) Viegls cerebrāls infarkts (NIHSS 3 punkti) DAAT 2 dienu ar sekojošu ilgtermiņa antiagreganta monoterapiju 3 Smagākas pakāpes cerebrāls infarkts (NIHSS > 3) Ilgstoša antiagreganta monoterapija 3 Ārstē atbilstoši pamatslimībai Neuzsāk antitrombotisku terapiju līdz brīdim, kamēr nav radioloģski izslēgta hemorāģiska transformācija vai asiņošana un pacienta stāvoklis ir stabils; turpmāk, ja iespējams 2, lieto POAK ilgstoši T.Aspirin monoterapija, ja nav nozīmīgas asiņošanas; pēc 2 ned (ja pacients ir stabils) maina uz ilgtermiņa terapiju ar POAK 2 Kad pacients ir stabils, maina uz ilgtermiņa terapiju ar POAK 2 (izvērtējot individuālos pacienta faktorus) Sākotnēji T.Aspirin monoterapija; var apsvērt DAAT 9 dienas, izvērtējot hemorāģiskas transformācijas risku; sekojoša ilgtermiņa antiagreganta monoterapija 3. Antitrombotiskās terapijas uzsākšana ir jāatliek nozīmīgas sistēmiskas un intrakraniālas asiņošanas gadījumā līdz 2 nedēļas ilgi vai līdz brīdim, kad pacienta stāvoklis vērtējams kā stabils. 2. Ilgtermiņa T.Aspirin monoterapija ir kā alternatīva (lai gan mazāk efektīva), ja nav iespējama POAK lietošana (kontrindicēti vai pacients atsakās lietot). 3. T.Aspirin p/o lietošanas deva 75 mg (5 325 mg)/dienā vai T.Clopidogrel p/o 75 mg/dienā ilgstoši.

18 6, 8 WARFARIN UZSĀKŠANAS UN PIELĀGOŠANAS SHĒMA 34 Diena INR Warfarin deva mg <,5 3,5, ,5 3 > 3 4 <,5 4,5,9 7, > 3 5 < > 3 6 <,5 2,5 6,5, ,5 6 > 3 INR <,5 Palielina devu par 2%,5,9 Deva Devu nemaina, INR kontrole x/nedēļā Ja INR nemainās, palielina devu par % 2, 3, Devu nemaina 3, 3,9 4, 4,9 INR kontrole x/nedēļā Ja INR nemainās, devu samazina par 2% nedēļā Atceļ vienu devu Samazina devu nedēļā par 2% Atkārto INR ik pēc 2 5 dienām 6, 8 INR KONTROLES BIEŽUMS WARFARIN TERAPIJAS LAIKĀ INR kontrole biežums Warfarin terapijas laikā Terapijas sākumā katru dienu 5 dienas Pēc tam katras 3 līdz 5 dienas Pēc tam katru nedēļu Pēc tam katras divas nedēļas Vēlāk Rezultāts Tikmēr INR ir terapeitiskās robežās divās pēc kārtas veiktajās analīzēs Tikmēr INR ir terapeitiskās robežās divās pēc kārtas veiktajās analīzēs Tikmēr INR ir terapeitiskās robežās divās līdz trijās pēc kārtas veiktajās analīzēs Tikmēr INR ir terapeitiskās robežās divās līdz trijās pēc kārtas veiktajās analīzēs Katras 4 6 nedēļas Ja analīzes saglabājas stabilas, var apsvērt INR kontroli katras 8 nedēļas TOAK LIETOŠANAS INDIKĀCIJAS UN TO DEVAS 2, 8 35 Venozās trombembolijas profilakse pēc liela apjoma ortopēdiskām operācijām Standarta deva Apiksabāns 2x 2,5 mg Dabigatrāns x 22 mg Rivaroksabāns x mg Piezīmes / devas samazināšana Ieteicams x 5 mg, ja kreatinīna klīrenss 3 5 ml/min; lieto verapamilu, amiodaronu vai hinidīnu; vecums 75 gadi Insulta profilakse pēc perkutānas koronāras intervences pacientiem ar ātriju fibrilāciju Apiksabāns Dabigatrāns Rivaroksabāns Edoksabāns Standarta deva 2x 5 mg 2x 5 mg vai 2x mg x 5 mg (kopā ar klopidogrelu) x 6 mg Piezīmes / devas samazināšana 2x 2,5 mg, ja vismaz 2 faktori no: svars 6 kg, vecums 8 gadi; seruma kreatinīns 33 mkmol/l vai CrCl 5 29 ml/min Kopā ar klopidogrelu vai tikagreloru; bez devas samazināšanas Samazinot uz x mg, ja CrCl 3 49 ml/min Ieteicams x 3 mg, ja svars 6 kg, CrCl 5 ml/min vai lieto spēcīgu P-Gp inhibitoru Sekundāra aterotrombotisku notikumu profilakse pacientiem bez ātriju fibrilācijas pēc akūta koronāra sindroma Standarta deva Piezīmes / devas samazināšana Rivaroksabāns 2x 2,5 mg Kopā ar aspirīnu ± P2Y2 receptoru blokatoru Sekundāra aterotrombotisku notikumu profilakse pacientiem bez ātriju fibrilācijas ar stabilu koronāro artēriju slimību Standarta deva Rivaroksabāns 2x 2,5 mg Kopā ar aspirīnu Piezīmes / devas samazināšana Apiksabāns Dabigatrāns Insulta profilaksei ātriju fibrilācijas pacientiem Standarta deva 2x 5 mg 2x 5 mg / 2x mg Piezīmes / devas samazināšana 2x 2,5 mg, ja vismaz 2 faktori no: svars 6 kg, vecums 8 gadi; seruma kreatinīns 33 mkmol/l vai CrCl 5 29 ml/min Nav specifisku devas samazināšanas kritēriju. Ieteicams 2x mg, ja vecums 8 gadi, lieto verapamilu, paaugstināts gastrointestinālās asiņošanas risks Rivaroksabāns x 2 mg x 5 mg, ja CrCl 5 ml/min Edoksabāns Apiksabāns Dabigatrāns Rivaroksabāns Edoksabāns x 6 mg Ieteicams x 3 mg, ja svars 6 kg, CrCl 5 ml/min vai lieto spēcīgu P-Gp inhibitoru Ilgtermiņa DVT/PE profilakse (t. i., 6 mēnešus pēc notikuma) Standarta deva Piezīmes / devas samazināšana Ja nepieciešama DVT/PE recidīvu profilakse, 2x 5 mg pēc 6 mēnešiem turpina 2x 2,5 mg Nav specifisku devas samazināšanas kritēriju. 2x 5 mg Apsverams 2x mg, ja vecums 8 gadi, lieto verapamilu Ieteicams x 2 mg pacientiem ar atkārtotu x mg notikumu risku Nav specifiski pētīts Apiksabāns Dabigatrāns Rivaroksabāns Edoksabāns Dziļo vēnu trombozes, plaušu artērijas trombembolijas ārstēšana Sākotnējā terapija 2x mg 7 dienas Heparīns/ mazmolekulārie heparīni 2x 5 mg 2 dienu Heparīns/ mazmolekulārie heparīni Tālākā terapija 2x 5 mg nesamazinot devu Nav specifisku devas samazināšanas kritēriju. Ieteicams 2x mg, ja vecums 8 gadi, lieto verapamilu, paaugstināts gastrointestinālās asiņošanas risks x 2 mg nesamazinot devu. Apsverams x 5 mg, ja asiņošanas risks pārsniedz atkārtotas dziļo vēnu trombozes un plaušu trombembolijas risku x 6 mg. Ieteicams x 3 mg, ja svars 6 kg, CrCl 5 ml/min vai lieto spēcīgu P-Gp inhibitoru

19 TOAK LIETOŠANA 2, 8, 9 TOAK DOZĒŠANA INSULTA PROFILAKSEI ATKARĪBĀ NO KREATINĪNA KLĪRENSA 36 CrCl Dabigatrāns Rivaroksabāns Edoksabāns Apiksabāns 2x 5 mg 2 mg droša lietošana 5 ml/min 6 mg # 2x 5 mg vai 2x 2,5 mg $ piesardzīga lietošana lietošana aizliegta 4 ml/min 3 ml/min 2x 5 mg vai 2x mg * 5 mg 3 mg 5 ml/min Dialīze 5 mg 3 mg 2x 2,5 mg CrCl kreatinīna klīrenss. * 2x mg pacientiem ar augstu asiņošanas risku (saskaņā ar zāļu aprakstu). # Var tikt piemēroti citi devas samazināšanas kritēriji (svars 6 kg, P-gp inhibitoru vienlaicīga lietošana). $ 2x 2,5 mg ja ir vismaz divi no trīs faktoriem (vecums 8 gadi, svars 6 kg vai kreatinīns serumā,5 mg/dl (33 mikromoli/l). ANTIKOAGULANTU LIETOŠANA 2, 9 37 Tiešie Xa faktora inhibitori Tiešais trombīna (TT) inhibitors Apixabanum Rivaroxabanum Edoxabanum Dabigatranum Deva 5 mg x 2; 2,5 mg x 2 5 mg x ; 2 mg x 3 mg x ; 6 mg x mg x 2; 5 mg x 2 Lietošana ar ēdienu Ar vai bez ēdiena Ar ēdienu Ar vai bez ēdiena Ar vai bez ēdiena Tableti var smalcināt Tableti var smalcināt Tableti var smalcināt Kapsulu nedrīkst dalīt/smalcināt Izdales pusperiods 2 stundas 5 3 stundas 4 stundas 2 7 stundas T-max (maksimālais koncentrācijas plazmā 3 4 stundas 2 4 stundas 2 stundas,5 2 stundas sasniegšanas laiks) Metabolisms Nieres 27%; aknas 73% Nieres 5%; aknas; /3 izdalās nemetabolizējoties Nieres 5%; aknas 5% Nieres 8% Kontrindikācijas Aktīva asiņošana, hipersensitivitāte, Aktīva asiņošana, hipersensitivitāte, Aktīva asiņošana, hipersensitivitāte, Aktīva asiņošana, hipersensitivitāte, aknu mazspēja, mehāniskā vārstule aknu mazspēja, mehāniskā vārstule aknu mazspēja, mehāniskā vārstule aknu mazspēja, mehāniskā vārstule Monitorēšana PT protrombīna laiks CrCl kreatinīna klīrenss APTL aktivētā parciāla tromboplastīna laiks TT trombīna laiks PT Anti-Xa faktora līmenis CrCl PT Anti-Xa faktora līmenis CrCl PT Anti-Xa faktora līmenis CrCl TT APTL CrCl ANTITROMBOTISKĀS TERAPIJAS PERIPROCEDURĀLĀ UN PERIOPERATĪVĀ VADĪŠANA

20 PERIOPERATĪVAIS ASIŅOŠANAS UN TROMBOZES RISKS PACIENTIEM AR ANTIAGREGANTU TERAPIJU ZEMS Zobārstniecība Neliela ortopēdiska vai vispārēja operācija Augsts trombotisks risks Zems trombotisks risks Perioperatīvais asiņošanas risks* (*informatīvs, bet ne pilnīgs saraksts; jāņem vērā pacientam raksturīgie faktori) VIDĒJS Lielāka ortopēdiska Uroloģiska Viscerāla Perioperatīvais trombozes risks pacientam, kurš saņem antiagregantu terapiju** (**informatīvs, neaizstāj klīnisko vērtējumu lēmumos par antiagregantu līdzekļu perioperatīvu pārvaldību) AUGSTS Slēgtas telpas ķirurģija (piem., galvaskausa, mugurkaula kanāla, vai mugurējā acs kamera) Koronāra artēriju slimība Cerebrovaskulāra slimība Perifēra artēriju slimība (PAD) Akūts koronārs sindroms 6 mēnešiem Sirds asinsvadu stents 6 mēnešiem Išēmiska sirds slimība bez stenta Sirds asinsvadu stents > 6 mēnešiem Akūts koronārs sindroms > 6 mēnešiem Cerebrāls infarkts vai TIL 3 mēnešiem Cerebrāls infarkts vai TIL > 3 mēnešiem PAD bez revaskularizācijas PAD ar revaskularizāciju^ (^ lielākajai daļai pacientu ar PAD pēc revaskularizācijas riska tromboze, pārtraucot antiagregantus, ieskaitot aspirīnu, var būt mainīga un atkarīga no revaskularizācijas veida un vietas) Algortithm for peri-operative management of anticoagulants and antiplatelet agents in adult patients, written by consultant Haematologist. Review date April 29 Periprocedual thrombotic risk for pts on antiplatelet therapy, UpToDate -> skat. jautājumus nākamajā slaidā. ANTIAGREGANTU ATCELŠANA/ATSĀKŠANA PIRMS/PĒC INVAZĪVAS PROCEDŪRAS 29 Zems manipulācijas asiņošanas risks Augsts manipulācijas asiņošanas risks Pirms manipulācijas Pēc manipulācijas Pirms manipulācijas Pēc manipulācijas Aspirīns: primārā profilakse pārtraukt 7 dienas pirms atsākt 48 stundas pārtraukt 7 dienas pirms atsākt 48 stundas Aspirīns: anamnēzē PCI nepārtraukt N/A nepārtraukt N/A Clopidogrelum, Prasugrelum, Ticagrelorum: zālēm pildīts stents (DES) > gads Clopidogrelum, Prasugrelum, Ticagrelorum: DES 6 mēneši gads (steidzama manipulācija) Clopidogrelum, Prasugrelum, Ticagrelorum: DES < 6 mēneši pārtraukt 5 dienas pirms apsveriet tikai aspirīnu pārtraukt 5 dienas pirms apsveriet tikai aspirīnu pārtrauciet 5 dienas pirms (aspirīns turpinās) atsākt 48 stundas pārtrauciet 5 dienas pirms (aspirīns turpinās) atsākt 48 stundas nepārtraukt N/A pārtraukt 5 dienas pirms atsākt pēc iespējas ātrāk 2, 2, 25 TOAK (RIVAROXABANUM, APIXABANUM, DABIGATRANUM, EDOXABANUM) PACIENTU VADĪBAS ALGORITMS 39 Kreatinīna klīrenss CrCl (nav aprēķināts GFĀ skat. NephroCalc; MedMath; MedCalc) Novērtē trombozes un asiņošanas risku!!! (skat. tabulas Trombožu riska novērtējums; Asiņošanas riska novērtējums) Izmantojiet zemāk esošo tabulu, kad nepieciešams pārtraukt TOAK pirms plānotās invazīvās manipulācijas: Nieru funkcija Dabigatranum Apixabanum, Rivaroxabanum, Edoxabanum ZEMS RISKS: TOAK lietošanu var nepārtraukt CrCl (ml/min) Standarta risks Augsts risks Standarta risks Augsts risks Veiciet procedūru pie minimāla TOAK koncentrācijas asinīs. Apsveriet plānoto iejaukšanos 8 24 stundas pēc pēdējās devas ieņemšanas un atsāciet 6 stundas vēlāk (līdzīgi devas izlaišanai) 8 24 h 48 h 24 h 48 h h 72 h 24 h 48 h h 96 h 24 h 48 h 5 29 Nav indicēts 36 h 48 h < 5 Nav oficiālu indikāciju lietošanai 2, ANTITROMBOTISKO LĪDZEKĻU PERIOPERATĪVAS VADĪŠANAS ALGORITMS PIEAUGUŠAJIEM Trombožu riska novērtējums: sākotnējais risks pacientam individuāli, kā arī papildu trombotiskais risks no invazīvās manipulācijas ZEMS RISKS. Venoza trombembolija (VTE) ar mērķa INR 2, 3,, ja vien nav: VTE iepriekšējos 3 mēnešos VTE saistīta ar malignitāti 2. Nevalvulāra ĀF ar mērķa INR 2, 3,, ja vien nav: Pārciests cerebrāls infarkts vai TIL CHA 2 DS 2 VASc skala 5 vai 6 3. Mehāniska aortālā vārstule bez papildu riska faktoriem* (riska faktori* ĀF, iepriekš CI/TIL, hipertensija, diabēts, sastrēguma sirds mazspēja, > 75 gadi) VIDĒJS RISKS. VTE > 2 mēnešiem, vai arī saistīta ar malignitāti 2. Zema riska trombofīlija ar iepriekšēju VTE (Heterozigota V Leidena faktora, heterozigota protrombīna mutācija) 3. CHA 2 DS 2 VASc 2 3 AUGSTS RISKS. VTE iepriekšējās 6 2 nedēļās 2. Mehāniska aortāla sirds vārstule ar papildus riska faktoriem* (pirms manipulācijas nepieciešama kardiologa konsultācija) (riska faktori* ĀF, iepriekš CI/TIL, hipertensija, diabēts, sastrēguma sirds mazspēja, > 75 gadi) 3. Jebkura mehāniskā vārstule un pārciests CI/TIL 4. Nevalvulāra ĀF un CHA 2 DS 2 VASc skala 4 5 vai 6 5. ĀF ar iepriekšēju CI/TIL (ja iespējams, izvairieties no operācijas 3 mēnešus) 6. Valvulāra sirds slimība 7. Augsta riska trombofīlija (Proteīna C un S vai antitrombīna deficīts, Antifosfolipīdu sindroms, multiplas trombofīlijas) 8. Jebkura indikācija ar mērķa INR 3, 4, ĻOTI AUGSTS RISKS. VTE iepriekšējās 6 nedēļās 2. Metāliska (mehāniska) mitrālā vārstule 3. CHA 2 DS 2 VASc 6 4. ĀF un cerebrāls infarkts / TIL pēdējo 3 mēnešu laikā

21 2, 25 ANTITROMBOTISKO LĪDZEKĻU PERIOPERATĪVAS VADĪŠANAS ALGORITMS PIEAUGUŠAJIEM 4 Asiņošanas riska novērtējums: individuālais risks katram pacientam un papildus asiņošanas risks no invazīvās manipulācijas ZEMS RISKS Nav obligāti jāpārtrauc antikoagulanta lietošana Zobārstniecības iejaukšanās: 3 zobu ekstrakcija Periodontāla ķirurģija Abscesa incīzija Implanta ievietošana Sirds ierīces ievietošana Elektrokardiostimulators / ICD / CRT Oftalmoloģiskās operācijas Kataraktas / glaukomas operācija Endoskopija bez biopsijas Virspusēja operācija Abscesa incīzija, nelieli dermatoloģiski griezumi STANDARTA RISKS Endoskopija ar biopsiju Prostatas vai urīnpūšļa biopsija Elektrofizioloģiskā diagnostika vai radiofrekvences katetrablācija labās puses supraventrikulāru tahikardiju ārstēšanai Angiogrāfija (izņemot koronāro artēriju) AUGSTS RISKS Jebkura operācija, kuras ilgums ir > 45 min Katetrablācija ārstējot vienkāršu kreisās puses supraventrikulāru tahikardiju (piem., WPW sindroms) Spināla vai epidurāla anestēzija Lumbālpunkcija Torakāla ķirurģija Abdomināla ķirurģija Liela ortopēdiska ķirurģija Aknu un nieru biopsija Transuretrāla prostatas rezekcija Vaskulāra ķirurģija Ekstrakorporāla triecienviļņa litotripsija MANIPULĀCIJA AR AUGSTU ASIŅOŠANAS RISKU UN PALIELINĀTU TROMBEMBOLIJAS RISKU Kompleksa ablācija sirds kreisajā pusē (plaušu vēnu izolācija; atsevišķas ablācijas ventrikulāru tahikardiju likvidēšanai) TIEŠAS DARBĪBAS PERORĀLO ANTIKOAGULANTU ATCELŠANA/UZSĀKŠANA PIRMS UN PĒC PROCEDŪRAS / OPERĀCIJAS Antikoagulanti Dabigatranum Rivaroxabanum Nieru funkcija un deva CrCl > 5 ml/min Deva 5mg x 2 CrCl 3 5 ml/min Deva 5 mg x 2 CrCl > 5 ml/min Deva 2 mg x CrCl 3 5 ml/min Deva 5 mg x Intervāls starp pēdējo devu un procedūru Atceries! Procedūras dienā netiek dots antikoagulants Atsākšana pēc procedūras Augsts asiņošanas risks Zems asiņošanas risks Augsts asiņošanas risks Zems asiņošanas risks Pēdējā deva 3 dienas pirms procedūras (izlaist 4 devas divas dienas pirms procedūras) Pēdējā deva 5 dienas pirms procedūras (izlaist 8 devas četras dienas pirms procedūras) Pēdējā deva 3 dienas pirms procedūras (t.i. izlaist 2 devas divas dienas pirms procedūras) Pēdējā deva 2 dienas pirms procedūras (t.i. izlaist divas devas dienu pirms procedūras) Pēdējā deva 3 dienas pirms procedūras (izlaist 4 devas divas dienas pirms procedūras) Pēdējā deva 2 dienas pirms procedūras (t.i. izlaist vienu devu dienā pirms procedūras) Atsākt h pēc operācijas (t.i pēcoperācijas dienā) Atsākt 24 h pēc operācijas (t.i.. pēcoperācijas dienā) Apixabanum Edoxabanum CrCl > 5 ml/min Deva 5 mg x 2 CrCl 5 ml/min Deva 2,5 mg x2 CrCl 5 95 ml/min Deva 6 mg x CrCl 5 ll/min* Deva 3 mg x Pēdējā deva 3 dienas pirms procedūras (izlaist 4 devas divas dienas pirms procedūras) Pēdējā deva 3 dienas pirms procedūras (t.i. izlaist 2 devas divas dienas pirms procedūras) Pēdējā deva 2 dienas pirms procedūras (izlaist 2 devas dienu pirms procedūras) Pēdējā deva 2 dienas pirms procedūras (t.i. izlaist vienu devu dienā pirms procedūras) Atsākt h pēc operācijas (t.i pēcoperācijas dienā) Atsākt 24 h pēc operācijas (t.i.. pēcoperācijas dienā) ASIŅOŠANAS APTURĒŠANA

22 8, 3 ASIŅOŠANAS APTURĒŠANA 42 Pacients ar aktīvu asiņošanu Asiņojošās vietas mehāniska kompresija Hemodinamikas, asinsspiediena, koagulācijas parametru novērtējums. Pilna asins aina, nieru funkcijas testi Antikoagulantu lietošanas anamnēze (lietotais antikoagulants, pēdējās TOAK vai VKA devas laiks) VKA TOAK Atceļ, līdz INR < 2 Viegla asiņošana Atliek vienu TOAK devu vai atceļ to uz vienu dienu Pievieno simptomātisku terapiju: Rehidratācija Asins transfūzija Asiņošanas apturēšana asiņojošajā vietā (piem., veic gastroskopiju) Apsver K vitamīna pievienošanu ( mg) intravenozi Mērena līdz smaga asiņošana Pievieno simptomātisku terapiju: Rehidratācija Asins transfūzija Asiņošanas apturēšana asiņojošajā vietā (piem., veic gastroskopiju) Ja nesen ieņemta TOAK deva, apsver aktivētās ogles lietošanas nepieciešamību Apsver PCC vai SSP lietošanu Apsver trombocītu masas transfūziju Smaga vai dzīvībai bīstama asiņošana Apsver specifiska antidota* vai PCC lietošanu, ja specifiskais antidots nav pieejams. Apsver trombocītu masas transfūziju PCC protrombīna kompeksa koncentrāts; SSP svaigi saldēta plazma; VKA vitamīna K antagonists; TOAK tiešie orālie antikoagulanti. * TOAK darbību iespējams apturēt ar specifiskiem antidotiem, no kuriem dabigatrāna antidots idarucizumabs ir pieejams Latvijā. Tas īsā laikā saista un neitralizē dabigatrānu, neietekmējot trombīna veidošanos. EMA un FDA ir reģistrēts Xa faktora antagonistu apiksabāna un rivaroksabāna antidots andeksanets alfa. Izpētes stadijā ir tiešo trombīna un Xa faktora inhibitoru antidots ciraparantags (PER977). RĪCĪBAS ALGORITMS PIE ASIŅOŠANAS PACIENTIEM, KURI TERAPIJĀ SAŅEM TIEŠOS ORĀLOS ANTIKOAGULANTUS (TOAK) 2, 8 43 Asiņošana TOAK lietošanas laikā Ievākt informāciju par pēdējo reizi ieņemto TOAK Asins analīzes (hemoglobīns, kreatinīns u. c.) Ātra koagulācijas novērtēšana, ieskaitot TOAK līmeni plazmā (ja iespējams) Viegla asiņošana Dzīvību neapdraudoša nozīmīga asiņošana Dzīvību apdraudoša asiņošana Aizkavēt vai atcelt nākamo devu Pārdomāt vienlaicīgi saņemto medikamentozo terapiju Pārdomāt TOAK izvēli un devu Atbalsta pasākumi: Mehāniska kompresija Endoskopiska hemostāze pie gastrointestinālas asiņošanas Ķirurģiska hemostāze Šķidruma aizvietošana Eritrocītu masu pārliešana, ja nepieciešams Trombocītu substitūcija (ja Tr 6 x 9 /L) Apsvērt papildus traneksāmskābi Uzturēt adekvāti diurēzi Dabigatrānam: Apsvērt terapiju ar idarucizumab vai hemodialīzi (ja nav pieejams idarucizumab) Pacientiem, kuri terapijā saņem dabigatrānu idarucizumab 5 g i/v Pacientiem, kuri terapijā saņem Xa faktora inhibitorus Andexanet alpha (atkarīgs no reģistrācijas un pieejamības) Citādi apsverams: PKK 5 U/kg; + 25 U/ kg, ja indicēts apkk 5 U/kg; max 2 U/kg/dienā PKK protrombīna kompleksa koncentrāts; apkk aktivētais protrombīna kompleksa koncentrāts; Tr trombocīti.