Microsoft Word - kn758p1.doc

Transkripts

1 Tieslietu ministrijas iesniegtajā redakcijā 1.pielikums Ministru kabineta 28.gada 16.septembra noteikumiem Nr.758 APF 3.64 Projekta iesnieguma veidlapa angļu valodā IMPORTANT Read the application form user guide prior to completing this form. The Financial Mechanism Office does not accept any applications directly from applicants. For information on the submission of applications, please contact the Focal Point of the relevant beneficiary state or consult its website. All financial information must be stated in euros. I accept that the FMO may publish a summary of this application on its website and that the application may be subject to Freedom of Information Acts of the EFTA states. To avoid loss of information on the printout of this form, you must not exceed the sizes of the fill-in boxes. Please go to the "Applicant" sheet to start.

2 PART I TO BE COMPLETED BY THE APPLICANT 2 Title of the project Beneficiary state (select) --- Main priority sector covered by the operation (select) Summary

3 3 1. Applicant 1.1 Name and contact details Full legal name: Registered Address: Address line 1: Address line 2: Postcode: City: Country: --- Internet Site: Contact Person: Name: Job title: Title First Name Family Name Telephone: Mobile: Fax: Country Code National Number Contact address (if different from above): Organisation: Address line 1: Address line 2: Postcode: City: Country:

4 4 1.2 Description of the applicant 1.3 Source of information for the availability of grants (select) 2. Type of application This application is submitted as: (select) 3. Type of project assistance This application is made with respect to: (select)

5 5 4. Description of the project 4.1 Project description, with background and justification

6 6 4.2 Activities and schedule Total expense (Euro) month year Target start date Jan 26 Planned duration (months) # Activity Name & scope 1 Start month Duration (months) Expenses (Euro) Start month 2 Duration (months) Expenses (Euro) Start month 3 Duration (months) Expenses (Euro) Start month 4 Duration (months) Expenses (Euro) Start month 5 Duration (months) Expenses (Euro) Start month 6 Duration (months) Expenses (Euro) Start month 7 Duration (months) Expenses (Euro) Start month 8 Duration (months) Expenses (Euro) Start month 9 Duration (months) Expenses (Euro) Start month 1 Duration (months) Expenses (Euro)

7 7 4.3 Objectives and indicators Overall objective (long term effects) Indicator Baseline Target Purpose (direct and immediate effects) Indicator Baseline Target Results (goods and services produced) Indicator Baseline Target

8 4.4 Management (all types of project assistance) Management structure during the implementation, including financial management Partnership

9 9 4.5 Other grant applications made Preparation support (including seed money fund) EU funding for this project (select) Amount (Euro) If yes, please provide further information Other applications

10 1 5. Finance and Budget 5.1 Key Project Parameters 1 Euro = --- Grant requested (Euro) Advance requested - % grant requested Total cash cofinancing - central, regional or local government budget (Euro) Total cash cofinancing - non-public source (Euro) Advance offset mechanism Justification for advance payment 5.2 Expenses Total Cash Eligible Expenses - Euro Management Costs Total cash outflow In-kind eligible expenses - Euro (describe below) Central, regional or local government budget Non-public source Non Eligible Expenses - Euro Describe below Totals - Euro Eligible Expenses Project Expenses VAT recoverable Remarks (select)

11 Eligible expense funding EEA/Norwegian Financial Mechanism Total Cash allocated in the budget Central, regional or local government budget Non-public source Financial resources summary Cash In-kind contribution Total cash and in-kind contribution Summary of the operation Grant applied for (Euro) % grant rate.% Eligible expenses (Euro) Non-eligible expenses as % total expense.% Non-eligible expenses (Euro) Management costs as % total eligible expenses.% Total expenses (Euro) In-kind contribution as % total eligible expenses.% Cash from central, regional or local government budget as % total eligible expenses Cash from non-public sources as % total eligible expenses.%.% 5.4 Additional Benefit In case the requested grant from the EEA Financial Mechanism/Norwegian Financial Mechanism is not made available, the proposed operation would: (select) Add any further relevant information here

12 Revenue generating project (select) If you have answered 'yes', please complete table below Revenues associated with the project Standard Profit Margin.% Revenue Operating Expenses Standard Net Revenue Profit Margin Profit Margin Excess Profit Excess Profit Year Euro Euro Euro % % % Euro 26.%.%.% 27.%.%.% 28.%.%.% 29.%.%.% 21.%.%.% 211.%.%.% 212.%.%.% 213.%.%.% 214.%.%.% 215.%.%.% 216.%.%.% 217.%.%.% 218.%.%.% 219.%.%.% 22.%.%.% 221.%.%.% 222.%.%.% 223.%.%.% 224.%.%.% 225.%.%.% 226.%.%.% 227.%.%.% 228.%.%.% 229.%.%.% 23.%.%.% 231.%.%.% 232.%.%.% 233.%.%.% 234.%.%.% 235.%.%.% 236.%.%.% 237.%.%.% 238.%.%.% 239.%.%.% 24.%.%.% 241.%.%.% 242.%.%.% 243.%.%.% 244.%.%.% 245.%.%.% Discounted total excess profit (Euro)

13 13 6. Legal issues relevant to the project 6.1 Compliance with EU legislation 6.2 Implementation of EU legislation 6.3 Compliance with national, regional or local government strategies

14 Legal challenges or procedures 6.5 Certificates and permits

15 15 7. Publicity

16 16 8. Risks and risk management Description of risk Likelihood Impact Risk mitigation plan

17 17 9. Cross-cutting issues Sustainable development - environmental Sustainable development - economic Sustainable development - social

18 Gender equality 9.3 Good governance 1. Bilateral relations

19 Supporting documents # Title Detailed budget Management arrangements specific to programmes or block grants Remarks

20 2 12. Signature I certify that I am duly authorized by the applicant organisation to sign this application and that I have thoroughly reviewed all statements and information provided in this application and that they are correct and accurate. I confirm that this project will be carried out as described in this application and that the grant requested reflects correctly what is reasonably needed as a minimum for the project to proceed and to be completed. I accept that the FMO may publish a summary of this application on its website and that the application may be subject to Freedom of Information Acts of the EFTA states. Name Optional second signature Signature Position Date day month year day month year

21 21 Projekta iesnieguma veidlapas tulkojums no angļu valodas SVARĪGI Pirms šī iesnieguma aizpildīšanas izlasiet Iesnieguma aizpildīšanas vadlīnijas. Finanšu instrumentu birojs nepieņem nevienu iesniegumu pa tiešo no iesniedzējiem. Lai iegūtu informāciju par iesniegumu iesniegšanu, lūdzu, sazināties ar attiecīgās saņēmējvalsts vadošo iestādi vai apskatiet viņu mājaslapu. Visa finanšu informācija ir norādāma Eiropas Savienības vienotajā valūtā. Iesniegums, jelkādi pielikumi un šeit iekļautā informācija var būt publiski pieejama saskaņā ar EEZ - EBTA valstu informācijas pieejamības aktu. Lai izvairītos no informācijas zuduma dokumenta izdrukātajā versijā, lūdzu, nepārsniedziet aizpildīšanai atvēlēto lauku lielumus. Lūdzu, dodieties uz lapu Iesniedzējs (Applicant), lai sāktu darbu.

22 22 Finanšu instrumentu iesnieguma veidlapa I daļa I daļa Aizpilda iesniedzējs Projekta nosaukums Saņēmējvalsts (izvēlēties) Galvenais prioritārais sektors, kurā ietilpst darbība Kopsavilkums 1. Iesniedzējs 1.1. Vārds un kontaktinformācija Pilns juridiskais nosaukums: Reģistrācijas adrese: Adreses 1.līnija: Adreses 2.līnija: Pasta indekss: Pilsēta: Valsts: Interneta mājaslapa: Kontaktpersona: Vārds: Uzruna/Vārds/Uzvārds Amata nosaukums: Elektroniskā pasta adrese: Tālruņa numurs: Valsts kods/vietējais numurs Mobilā tālruņa numurs: Valsts kods/vietējais numurs Fakss: Valsts kods/vietējais numurs Kontaktadrese (ja atšķiras no augstāk minētās): Uzņēmums: Adreses 1.līnija: Adreses 2.līnija: Pasta indekss: Pilsēta: Valsts: 1.2. Iesniedzēja apraksts 1.3. Informācijas avots, no kura pirmo reizi uzzinājāt par grantu pieejamību (izvēlēties) 2. Iesnieguma veids Šis iesniegums ir iesniegts kā: (izvēlēties) 3. Projekta veids Iesniegums ir veidots kā: (izvēlēties vajadzīgo) 4. Projekta apraksts

23 Projekta apraksts ar pamatinformāciju un pamatojumu 4.2. Aktivitātes un grafiks Kopējās izmaksas (EUR) Plānotais sākuma datums mēnesis gads Plānotais ilgums (mēneši) # Aktivitātes nosaukums & apraksts Sākuma mēnesis Plānotais ilgums (mēneši) Plānotās izmaksas (EUR) Sākuma mēnesis Plānotais ilgums (mēneši) Plānotās izmaksas (EUR) Sākuma mēnesis Plānotais ilgums (mēneši) Plānotās izmaksas (EUR) Sākuma mēnesis Plānotais ilgums (mēneši) Plānotās izmaksas (EUR) Sākuma mēnesis Plānotais ilgums (mēneši) Plānotās izmaksas (EUR) Sākuma mēnesis Plānotais ilgums (mēneši) Plānotās izmaksas (EUR) Sākuma mēnesis Plānotais ilgums (mēneši) Plānotās izmaksas (EUR) Sākuma mēnesis Plānotais ilgums (mēneši) Plānotās izmaksas (EUR) Sākuma mēnesis Plānotais ilgums (mēneši) Plānotās izmaksas (EUR) Ja projekts paredz vairāk nekā 1 aktivitātes, lūdzu, aprakstiet tās visas 1.aktivitātē Mērķi un indikatori Sākuma mēnesis Plānotais ilgums (mēneši) Plānotās izmaksas (EUR) Vispārējais mērķis (ilgtermiņa efekts) Indikatori Mērķis Bāzlīnija Nolūks (tiešais un tūlītējais rezultāts) Indikatori Mērķis Bāzlīnija

24 24 Rezultāts (saražotās preces un sniegtie pakalpojumi) Indikatori Mērķis Bāzlīnija 4.4. Vadība (visa veida projektiem) Vadības struktūra ieviešanas laikā, ieskaitot finanšu vadību Partnerība 4.5. Citi sagatavotie granta iesniegumi Sagatavošanas atbalsts (ieskaitot projektu sagatavošanas fondu) ES finansējums šim projektam (izvēlēties) Summa (EUR) (izvēlēties) Ja jā, lūdzu, sniedziet papildu informāciju Citi iesniegumi 5. Finanses un budžets 5.1. Galvenie projekta rādītāji 1 euro = Pieprasītais grants (EUR) Kopējais naudas līdzfinansējums valsts vai pašvaldību budžets (EUR) Pieprasītais avanss - % no pieprasītā granta Kopējais naudas līdzfinansējums privātie līdzekļi Avansa atmaksas mehānisms

25 25 Avansa maksājuma pamatojums 5.2. Izmaksas Attiecināmās naudas izmaksas - EUR Vadības izmaksas Darbaspēks Pakalpojumi Biroja izmaksas Iekārtas Izejmateriāli Ēku iegāde Zemes iegāde Piegāžu līgumi Publicitāte Kopējais naudas aizplūdums Attiecināmās izmaksas natūrā EUR (aprakstiet zemāk) Valsts vai pašvaldību budžets Privātie līdzekļi Neattiecināmās izmaksas - EUR Aprakstiet zemāk Kopā (EUR) Attiecināmās izmaksas Projekta izmaksas Kopā Atgūstamais PVN (izvēlēties) Piezīmes 5.3. Attiecināmo izmaksu finansējums EEZ/Norvēģijas finanšu instruments Kopā Nauda no valsts budžetā Kopā Valsts vai pašvaldību budžets Privātie līdzekļi Kopā Finanšu resursu kopsavilkums Kopā Nauda Ieguldījumi natūrā Kopā nauda un ieguldījumi natūrā

26 26 Darbības kopsavilkums Pieprasītais grants (EUR) % granta apjoms,% Attiecināmās izmaksas (EUR) Neattiecināmās izmaksas - % no kopējām izmaksām Neattiecināmās izmaksas (EUR) Vadības izmaksas - % no kopējām attiecināmām izmaksām Kopējās izmaksas (EUR) Ieguldījumi natūrā - % no kopējām attiecināmām izmaksām,%,%,% Nauda no valsts vai pašvaldību budžeta - % no kopējām attiecināmām izmaksām,% 5.3. Papildu labumi Nauda no privātiem līdzekļiem - % no kopējām attiecināmām izmaksām,% Ja pieprasītais grants no EEZ finanšu instrumenta/norvēģijas finanšu instrumenta nebūs pieejams, ierosinātā darbība: (izvēlēties) Pievienojiet jebkādu citu saistošu informāciju šeit 5.5. Ieņēmumus ģenerējošs projekts (izvēlēties) Ja esat atbildējis Jā, lūdzu, aizpildiet nākamo tabulu Ar projektu saistītie ieņēmumi Standarta robežpeļņa,% Gads Ieņēmumi Euro Darbības izmaksas EUR Tīrie ieņēmumi EUR Robežpeļņa % Standartrobežpeļņa % Virspeļņa % Virspeļņa EUR,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%

27 27,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,% Diskontētā kopējā virspeļņa (EUR) 6. Ar projektu saistītais tiesiskais ietvars 6.1. Atbilstība ES likumdošanai 6.2. ES likumdošanas izpildīšana 6.3. Atbilstība nacionālai, reģionālai vai pašvaldības stratēģijai 6.4. Juridiskās problēmas vai tiesvedība 6.5. Sertifikāti un atļaujas 7. Publicitāte 8. Risks un riska vadība Riska apraksts Iespējamība Iespaids Riska mazināšanas pasākumi 9. Horizontālās prioritātes Ilgtspējīga vides attīstība Ilgtspējīga ekonomiskā attīstība

28 Ilgtspējīga sociālā attīstība 9.2. Dzimumu līdztiesība 9.3. Labas pārvaldības prakse 1. Divpusējās attiecības 11. Pievienotie dokumenti # Nosaukums 1. Detalizēts budžets Piezīmes 12. Paraksts Es apliecinu, ka esmu iesniedzēj-organizācijas likumīgi pilnvarots parakstīt šo iesniegumu un ka esmu pilnīgi uzskaitījis visu šajā iesniegumā izklāstīto informāciju, un apliecinu, ka tā ir pareiza un precīza. Es apliecinu, ka šis projekts tiks ieviests, kā aprakstīts šajā iesniegumā, un ka pieprasītā granta apjoms korekti atspoguļo pamatoti nepieciešamo minimumu, lai projektu varētu uzsākt un pabeigt.

29 29 Es piekrītu, ka Finanšu instrumentu birojs var publicēt šī iesnieguma kopsavilkumu savā mājaslapā un ka iesniegums var būt publiski pieejama saskaņā ar EBTA valstu informācijas pieejamības aktu. Vārds Otrs paraksts pēc izvēles Paraksts Ieņemamais amats Datums diena-mēnesis-gads diena-mēnesis-gads Tieslietu ministrs G.Bērziņš