IEGURŅA UN EKSTREMITĀŠU TRAUMATISKI BOJĀJUMI, EKSTREMITĀŠU ASINSVADU BOJĀJUMI Radiologs diagnosts Dr. Atis Svare
IEGURŅA TRAUMATISKI BOJĀJUMI
Iegurņa traumatiski bojājumi Iegurņa traumatisku bojājumu gadījumā nepieciešams multidisciplinārā ārstēšanas pieeja Būtisks ir iegurņa lūzumu iedalījumos stabilos un nestabilos bojājumos Iegurņa stabilitāti nodrošina osteoligamanetozu struktūru komplekss - izturīgs pret mehāniskiem stresoriem Nepieciešama izpratne par iegurņa osteoligomentozā kompleksa anatomisko uzbūvi un biomehāniskajām īpašībām, lai sniegtu precīzu radioloģisku diagnozi par iegurņa stabilitāti
Iegurņa lūzums jauniem cilvēkiem Jauniem cilvēkiem iegurņa gredzena lūzumi rodas augstas enerģijas traumu rezultātā: 1. Auto/moto trauma 60%, 2. Kritieni 30 % 3. Saspieduma ievainojumi 10 % Nestabils iegurņa bojājums - marķieris aizdomām par citu orgānu sistēmas bojājumu
Iegurņa lūzums jauniem cilvēkiem Iegurņa kaula lūzumi ir paaugstinātas bīstamības lūzumi, jo draud ar potenciālu iegurņa asinsvadu bojājumu Fiksējot vai stabilizējot iegurņa kaulos no ārpuses iespējams asiņošanu samazināt, taču ne apturēt. Iegurņa lūzumam var būt asociēti arī neirālo struktūru un garo stobru kaulu ievainojumi
Iegurņa kaula lūzums vecākiem cilvēkiem Stabils vai minimāli nestabils iegurņa kaula lūzums var attīstīties pie kritieniem no neliela augstuma vai relatīvi mazas enerģijas traumas rezultātā - bieži vien dzīvībai bīstamību neradošs Atšķirīgs ir arī augstas traumas rezultātā iegūts bojājums
Iegurņa kaula anatomija Iegurni veido sarežģīta kaulu saišu sistēma Tā pamatā ir savstarpēji saplūdušu iegurņa kaulu un krusta kaula komplekss, ko savieno sakroilikālās saites un simfīze Iegurņa gredzenu var sadalīt divos lokos: 1. Priekšējais 2. Mugurējais
Oranža * = lig. iliolumbaris L5 proc.spinosus, Balta * = priekšējās SI Dzeltenās * = mugurējās SI Lig. Sacroiliaca (SI)(1), sacrospinous (2), sacrotuberous (3) Papildus lig. iliolumbaris (*)
Iegurņa kaula anatomija Sakroilikālas saites var iedalīt priekšējās un mugurējās saitēs Mugurējās SI biezākas, nodrošina vertikālu un fleksijas noturību iegurnī Priekšējās SI plānākas, stabilizējoša nozīme Iegurņa simfīze uzskatāma par priekšējo loku stabilizējošu struktūru, taču tā ir vājākais punkts iegurnī nodrošinot tikai ~ 15 % no stabilitātes
Iegurņa bojājuma veidi Iegurņa kaula bojājumus var iedalīt divos galvenajos paternos - iegurni sašaurinošas un atverošos Bojājuma rezultātā rotācijas spēku rezultātā var notikt kaulu rotācija vai kraniāla dislokācija 1. Bojājums, kas skar tikai priekšējo saišu kompleksu potenciāli ļauj iegurņa kauliem rotēt uz iekšu vai āru ap mugurējo loku veidojošām struktūrām, bet ne vertikāli 2. Bojājums, kas skar mugurējā loka saišu kompleksu, pilnībā var atdalīt hemipelvis no aksiālā skeleta atļaujot kaulu fragmentiem rotēt kā uz iekšu, tā uz āru un arī proksimāli. Par nestabilitāti liecinoši var būt arī sakrospinozo un iliolumbāro saišu plīsumu pazīmes un L5 proc.transversus atrāvumu lūzumi.
Iegurņa kaulu bojājuma izvērtēšana Bharti Khurana, MD Scott E. Sheehan, MD, MS Aaron D. Sodickson, MD, PhD Michael J. Weaver, MD Pelvic Ring Fractures: What the Orthopedic Surgeon Wants to Know 1
Iegurņa lūzumu klasifikācija Iegurņa kaula lūzumu iedalījumā ortopēdiskajā literatūrā visbiežāk izmanto Young and Burgess klasifikāciju Tā ir primāri balstīta uz traumas mehānisma ietekmi iegurņa kaulos Radioloģiskai iegurņa kaulu bojājumu izvērtēšanai Young and Burgess piedāvā algoritmisku pieeju
Young and Burgess klasifikācija Ievainojuma veids Morfoloģiskās pazīmes Stabilitāte Laterāla kompresija Slīpi, pārklājušies iegurņa gredzena lūzumi 1 Sakrāls lūzums, saites neskartas Stabils Galvas ievainojumi, tieši vaskulāri, neirāli un urīnpūšļa ievainojumi 2 Iliakālo kaulu pusloka lūzums Rotatori nestabils, vertikāli stabils 3 Laterāla kompresija 1 vai 2 vienā pusē un AP bojājums otrā pusē Globāli nestabils AP kompresija Simfīzes diastāze, bez priekšējā loka lūzuma Ievērojams asiņošanas risks 1 Distāze < 2,5 cm Stabils 2 Diastāze > 2,5 cm ar priekšējās SI locītavas paplašinājumu 3 Diastāze >5 cm un SI priekšējo un mugurējo locītavu paplašinājums Vertikāla nobīde Vertikāla hemipelvis dislokācija, os pubis lūzumi un SI locītavas bojājumi Rotatori nestabils, vertikāli stabils Globāli nestabils Viscerāli bojājumi, nestabils Kombinēts bojājums Multipli lūzumi ar kombinētiem elementiem no AP kompresijas, lat.kompr. un vertik.nobīde Variabla
Stabili iegurņa ievainojumi Laterāla kompresija I AP kompresija I
Rotatori nestabili, vertikāli stabili Laterāla kompresija II AP kompresija II
Globāli nestabili Laterāla kompresija III AP kompresija III
Nestabils ar vertikālu nobīdi
Arteriāls bojājums pie iegurņa lūzumiem Mazā iegurņa/ekstraperitoneāla hemorāģija, vairāk kā 500ml, ar 50% lielāko varbūtību ir arteriāls bojājums Visbiežāk bojātās artērijas a.glutealis superior ( pie mugurējā loka) un a.pudendae inferior ( pie priekšējā loka ievainojumiem)
Stabils iegurņa lūzums
Stabils iegurņa lūzums
Nestabils iegurņa lūzums
EKSTREMITĀŠU TRAUMATISKI BOJĀJUMI
Ekstremitāšu bojājumi Pacienti ar ekstremitāšu asinsvadu bojājumiem ir jauna gada gājuma ( vidēji 30 gadi) un vīriešu dzimuma (70-90%) Asinsvadu bojājumu biežākais iemesls ir trula mehānisma trauma lūzumi, dislokācijas, saspieduma un trakcijas tipa bojājumi, taču tikai 5 25% gadījumos tiem nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās. Biežāk bojātie asinsvadi ir a.femoralis et poplitea ( 50 60 %), kam seko a.brachialis ( 30 %)
Ekstremitāšu bojājumi Asinsvadu bojājumi biežāk saistīti ar garo stobrukaulu bojājumiem un lielo locītavu dislokācijām (ceļa locītavas gadījumā ķirurģiska asinsvadu ārstēšana nepieciešama 16 20 % gadījumu)
Skeleta trauma Atslēgas kauls, I riba Humerus kakliņs Humerus diafīze un suprakondilārais apvidus Acetabulum Potenciālais bojājums Lūzumi A.subclavia, plexus bracialis A.axillaris, n.axillaris A.brachialis, n.radialis A.iliaca externae, augšējie gluteālie un femorālie asinsvadi, n.schitaicus Femor diafīze Femor suprakondilārais apvidus A.femoralis superficialis Paceles asinsvadi Proksimālā tibia daļa Distāla tibia daļa Pleca dislokācijas Elkoņa dislokācijas Gūžas dislokācijas Ceļa dislokācijas Potītes dislokācijas A.poplitea, tibioperoneālais stumbrs, a.tibialis, a.tibialis, a.peronea, n.peroneus A.tibialis, a.peronea Dislokācijas A. et n. axillaris A.brachialis un n.radialis et ulnaris et medianus A.femoralis un n.schiaticus A.poplitea, n.peroneus un n.tibialis A.tibialis posterior, n.tibialis posterior
Asinsvadu bojājumu tipi No patoloģiskā iedalījuma izšķirami 5 asinsvadu bojājumu tipi : 1. Intimāls (lēveri, pārrāvumi, subintimālas un intramurālas hematomas) 2. Pilns asinsvadu sieniņas plīsums ar pseidoaneirismu un perifokālu hemorāģiju 3. Pilnīgs asinsvada pārrāvus ar hemorāģiju un oklūziju 4. Arteriovenozas fistulas 5. Vazospazms
American College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma
Asinsvadu bojājumu tipi Intīmas defektus un subintimālas hematomas ar sekundāru oklūziju visbiežāk izraisa trula trauma Pilnīgu asinsvadu pārrāvumu un arteriovenozas fistulas parasti izraisa penetrējošs bojājums.
Asinsvadu bojājumu klīniskā aina Primāra asiņošanas apturēšana tiek nodrošināta ar kompresiju, bet atsevišķos gadījumos ar žņaugu Asiņošanu nekonstatējot, asiņošanas novērtēšanu veic sekundāri, nepieciešamības gadījumā radioloģiski Klīniska asinsvadu bojājumu noteikšana var radīt grūtības aina nepārliecinoša vai maldinoša (aptaukošanās, šoks, hipotermija). Pēc literatūras datiem normālu pulsu palpē arī 5 15 % gadījumos ar vaskulāru bojājumu
Asinsvadu bojājumu klīniskā aina Klīniskajā novērtējumā ietilpst kapilāru pildīšanās pazīmes, ekstremitātes krāsas un temperatūras novērtējums, palpatora pulsa novērtējums. Iespēju robežās salīdzinot ar otru ekstremitāti.
Pazīmes pie traumatiska asinsvad bojājuma Rupjās pazīmes Pulsa trūkums Bālums Parastēzija Paralīze Maigās pazīmes Asiņošana transportēšanas laikā Ievainojums tuvu asinsvadiem Neiroloģisks bojājums, kas atbilst artērijas lokalizācijai Hematoma virs artērijas vietas Strauji augoša hematoma Masīva asiņošana Jūtama viļņošanās
Pazīmes pie traumatiska asinsvadu bojājuma Rupjo pazīmju gadījumā vizuālo diagnostikas metožu pielietojumam ir ļoti limitēta loma diagnostikā, it sevišķi pie strauji augošas hematomas Maigo pazīmju gadījumā vizuālās diagnostikas metodes pielietojamas klīnisku neskaidrību gadījumos
Feliciano DV, Moore FA, Moore EE, West MA, Davis JW, Cocanour CS, Kozar RA, McIntyre RC. Western Trauma Association critical decisions in trauma: evaluation and management of peripheral vascular injury, part I. J Trauma 2011;70:1551 6.
Kopjūtertomogrāfijas angiogrāfija (CTA) Izvēles metode ekstremitāšu vaskulāro struktūru bojājumu diagnostikā, precizitāte salīdzināma ar konvencionālo angiogrāfiju Papildus sniedz informāciju par kaulu un mīksto audu bojājumiem
Klīniskais gadījums I
Klīniskais gadījums II
Klīniskais gadījums III
Klīniskais gadījums IV