Iekšējo un ārējo faktoru ietekme uz SIA «Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca» saimnieciskās darbības rezultātiem 2016.gada 24.februārī 1
2016.gada 26.janvāris K. Smilgas kungam SIA «Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca» Hipokrāta iela 2, Rīga LV-1038, Latvijā Deloitte Latvia SIA Gredu street 4a LV-1019 Riga Latvia Tel: (+371) 6707 4100 Fax: (+371) 6707 4103 www.deloitte.lv God. K.Smilgas kungs! Šīs vēstules mērķis ir sniegt Jums iekšējo un ārējo faktoru ietekmes izvērtējamu uz SIA «Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca» saimnieciskās darbības rezultātiem (turpmāk - Ziņojums), kurš tika sagatavots pēc SIA «Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca" (turpmāk - Klients) pasūtījuma. Mūsu Ziņojumamir četrās galvenās daļas: 1) Ārējo faktoru analīze, kas ietver makroekonomiskās situācijas izmaiņas un to ietekmes analīzi, izmaiņas tarifos un finansējuma struktūrā, kā arī konkurentu analīzi. 2) Iekšējo faktoru analīze, kas ietver pārskatu par veiktajām darbībām attiecībā uz sniegto pakalpojumu efektivitāti, izmaksu samazināšanu, funkciju integrāciju un vispārējas darbības rādītāju izvērtējumu. 3) Saimnieciskās darbības novērtējums, kas ietver operatīvās finanšu informācijas analīzi un galveno rādītāju modelēšanu tuvākajiem gadiem. Lūdzam ievērot, ka vienmēr pastāvēs atšķirības starp prognozēm un reālajiem rezultātiem, jo notikumi un apstākļi bieži vien neatbilst plānotajam, tādēļ šīs atšķirības var būt ievērojamas. SIA "Deloitte Latvia" kā ziņojuma sagatavotājs neuzņemas atbildību par Sabiedrības un tās īpašnieku vai citu personu ciestajiem zaudējumiem Ziņojuma, pat saīsinātā formā, tālākas aprites vai publiskošanas rezultātā. Ar cieņu, Igors Rodins Valdes loceklis 4) Secinājumi un rekomendācijas, kas ietver informāciju par iespējamiem Aslimnīcas attīstības virzieniem, saskaņā ar Deloitte Medical konsultāciju prakses pieredzi. 2
Svarīga atruna Šis dokuments (šeit un turpmāk saukts par Ziņojumu ) atbilst normatīvo aktu prasībām par autortiesībām un atbilst attiecīgajam likumam. Ar šo Deloitte piešķir Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīcai ("Klientam") neekskluzīvu, apmaksātu un beztermiņa licenci izmantot Ziņojumu tikai Klienta iekšējai lietošanai.. Ziņojums ir veikts kā pamats Klienta iekšējām diskusijām un ir paredzēts tikai un vienīgi mērķiem, kas definēti Ziņojumā, tādējādi tas nedrīkst tikt izmantots kā juridiskā atzinuma vai cita secinājuma pamats. Deloitte neuzņemas nekādu atbildību par trešajām pusēm, kas ieguvušas pieeju Ziņojumam, ne, pārkāpjot šeit minētos licences noteikumus un nosacījumus, ne ar Deloitte piekrišanu. Tāpat Deloitte neuzņemas atbildību par jebkādiem izteiktajiem atzinumiem, kas balstīti uz Ziņojumu vai tajā iekļauto informāciju. Ziņojums kopumā vai arī jebkurš apakšpunkts atsevišķi neveido eksperta atzinumu, kurš būtu piemērojams tiesā. Rezultāti, kas ir ņemti Ziņojuma pamatā, ir balstīti uz dokumentāciju, kuru Klients nodevis Deloitte. Ziņojuma saturs balstīts uz informāciju, kas pieejama Deloitte Ziņojuma sagatavošanas brīdī. Deloitte pamatojas uz informāciju un datiem, kurus nodevis Klients. Deloitte nav veikusi neatkarīgu precizitātes un informācijas pilnīguma pārbaudi, un neuzņemas atbildību par Klienta sniegtās informācijas un datu precizitāti un pilnīgumu. Klients ir pilnībā atbildīgs par sniegtās informācijas atbilstību spēkā esošajiem normatīvajiem aktiem un citām iespējamām saistībām, kuras Klientam ir vai bija pret jebkuru trešo pusi. Deloitte apņemas un garantē, ka: Deloitte noliedz visas citas garantijas, tiešas vai netiešas, bez ierobežojuma ieskaitot, Ziņojuma rezultātu komercializācijas un piemērotības garantijas kādam noteiktam mērķim. Tajā pašā laikā Deloitte nesniedz paziņojumus un neuzņemas atbildību par ietekmi uz turpmākajiem notikumiem pēc Ziņojuma nodošanas, kas varētu ietekmēt Klienta Ziņojuma novērtējumu un interpretāciju. Turpmāk īpašie ierobežojumi, kas saistīti ar konkrētiem analīzes aspektiem, var tikt minēti attiecīgajās Ziņojuma daļās. Pieņemot Ziņojumu, klients atzīst, ka ir sapratis un piekrīt iepriekšminētajiem noteikumiem, iekļaujot jebkādus ierobežojumu nosacījumus. 3
Saturs Secinājumu kopsavilkums Ārējo faktoru novērtējums 6 Iekšējo faktoru novērtējums 7 Saimnieciskās darbības novērtējums 8 Klīnisko universitātes slimnīcu funkcijas 9 1. Ārējo faktoru analīze 10 1.1. Budžeta un makroekonomisko faktoru izmaiņas 11 1.2. Veselības aprūpes finansējuma izmaiņas 12 1.3. Tarifu aprēķina izmaiņas 14 1.4. DRG finansējuma modeļa raksturojums 16 1.5. Minimālā atalgojuma pieauguma ietekme 17 1.6. Konkurentu analīze stacionārie pakalpojumi 18 1.7. Konkurentu analīze ambulatorie pakalpojumi 19 1.8. Konkurentu analīze neatliekamās palīdzības un pacientu uzņemšanas nodaļa 20 2. Iekšējo faktoru analīze 21 2.1. Efektivitātes uzlabošanas darbības 22 2.2. Ārpakalpojumu izmantošana 23 2.3. Infrastruktūras attīstības projekti 25 2.4. Darbinieku slodžu analīze 27 2.5. Sniegto pakalpojumu efektivitāte 28 3. Saimnieciskās darbības novērtējums 30 3.1. Vēsturisko naudas plūsmu analīze 31 3.2. Peļņas/zaudējumu pārskata analīze 32 3.3. Vēsturiskās ieņēmumu struktūras analīze 34 3.4. Vēsturiskās izmaksu struktūras analīze 35 3.5. Finanšu situācijas analīze 36 3.6. Galveno finanšu rādītāju prognoze 37 3.7. Galveno finanšu risku kopsavilkums 39 4. Kopsavilkums un rekomendācijas 40 4.1. Ārējo un iekšējo faktoru kopsavilkums 41 4.2. Rekomendācijas ārējie faktori 42 4.3. Rekomendācijas kritiskie iekšējie faktori 44 4.4. Rekomendācijas pārējie iekšējie faktori 46 Pielikums nr.1 Veikto efektivitātes uzlabošanas darbību apkopojums 47 4
Izmantotie termini un saīsinājumi Aslimnīca Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca BIK Biķernieki CMI (no angļu valodas Case mix index) hospitalizāciju izmaksu indekss CSB Centrālās statistikas birojs DRG (no angļu valodas Diagnosis-related group) diagnozēm piesaistītās grupas EBITDA (no angļu valodas Earnings Before Interest, Taxes, Depreciation and Amortization) peļņa pirms procentiem, nodokļiem un amortizācijas EUR eiro ERAF Eiropas Reģionālās attīstības fonds ERR (no angļu valodas Economic Rate of Return) ekonomiskā ienesīguma norma, ko nosaka ņemot vērā projekta sociālo, ne tikai finanšu efektu GAIL Gaiļezers IIN iedzīvotāju ienākuma nodoklis IKP iekšzemes kopprodukts KUS klīniskā universitātes slimnīca LIC Latvijas Infektoloģijas centrs LIN Linezers LOC Latvijas Onkoloģijas centrs LR Latvijas Republika Milj. miljons MK Ministru kabinets NVD Nacionālais veselības dienests OECD - Ekonomiskās sadarbības un attīstības organizācija PSKUS Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīca PVN pievienotās vērtības nodoklis SPKC Slimību profilakses un kontroles centrs Tūkst. tūkstotis TPSC Tuberkulozes un plaušu slimību centrs VID Valsts ieņēmumu dienests VGA Valsts garantētais aizdevums 5
Secinājumu kopsavilkums Ārējo faktoru novērtējums Makroekonomisko rādītāju un veselības aprūpesfinansējuma izmaiņas Kopš 2010.gada veselības aprūpes budžeta pieauguma temps ievērojami atpaliek no IKP un valsts budžeta pieauguma tempiem. Veselības aprūpes budžets 2015.gadā veido tikai 3.5% no valsts IKP, kas atbilstoši Ekonomiskās sadarbības un attīstības organizācijas (OECD) datiem ir viens no zemākajiem rādītājiem pasaulē. VidējiOECDvalstīs veselības aprūpes budžets veido 7% no IKPIgaunijā 5.4%. 2011.gadā Aslimnīcas stacionāru finansējums saruka par 17,9%, bet kopumā valstī par 4,9%, savukārt 2012.gadā Aslimnīcas finansējums pieauga par 33,7% (no kuriem Latvijas Infektoloģijas centra pievienošanas efekts veidoja aptuveni 20,5% no kopējā finansējuma pieauguma), bet valstī kopumā par 15,3%. Taču līdz pat 2014.gadam, stacionāru finansējums valstī un Aslimnīcā turpināja ievērojami sarukt. Neskatoties uz veselības aprūpes nozarē strādājošo vidējā atalgojuma pieaugumu, tas joprojām atpaliek no vidējā sabiedriskā sektorā strādājošo atalgojuma par 6,7%. 32% jeb gandrīz 1 400 slodzes Aslimnīcā saņem minimālo atalgojumu vai atalgojumu, kas ir līdz 10% augstāks par minimālo. Minimālās algas pieaugums Aslimnīcai rada papildus izdevumus 2015.gadāaptuveni 415 tūkst. EUR. Aslimnīca nodrošina valstī lielāko hospitalizāciju skaitu stacionārā, kas pieaudzis pat situācijā, kad valstī samazinājies kopējais hospitalizāciju skaits, tomēr finansējuma ziņā Aslimnīca ievērojami atpaliek no PSKUS, kas pamatots ar atšķirīgo CMI indeksu, kas Aslimnīcai ir teju 2 reizes zemāks nekā PSKUS. Neskatoties uz kopējo Latvijas ambulatoro pacientu skaita samazinājumu, 2014.gadā Aslimnīcas nodrošināto ambulatoro pacienu skaita īpatsvars pieauga no 3% līdz 4%. Aslimnīcai ambulatoro apmeklējumu skaits ir teju divreiz lielāks nekā PSKUS (2%), bet slimnīcu noslēgto līgumu apjomi ir apmēram vienādi Aslimnīcai 7% un PSKUS 8% no noslēgto līgumu kopapjoma. Aslimnīcas neatliekamās palīdzības un pacientu uzņemšanas nodaļas saņemtais finansējums, kas ir par 181 EUR mazāks nekā lielākai daļai pārējo slimnīcu, neatbilst augstam noslogojumam 757 pacienti, kas ir otrais augstākais rādītājs visu salīdzināmo Latvijas slimnīcu starpā, un par 72% pārsniedz vidējo līmeni. DRG modeļa daļēja ieviešana Lai arī DRG modeļa daļējas ieviešanas rezultātā 2015.gadā, finansējuma apjoms uz vienu pacientu Aslimnīcā ir palielinājies par 73 EUR, NVD finansējums nodrošina tikai 86,3% izmaksu segumu. DRG modeļa daļējā ieviešana nav pilnībā efektīva finansējuma pārdalē un nespēj nosegt stacionāro pakalpojumu pašizmaksu Aslimnīcā, kas 2015.gada deviņos mēnešos nosegti tikai 73,1% pakalpojumu pašizmaksas. Ilglaicīgi nesaņemot pilnvērtīgu finansējumu, 2015.gadā Aslimnīcas kopējā uzkrātā finansējuma starpība kopš 2011.gada veido jau vairāk nekā 33 milj. EUR. Pēc DRG modeļa aprēķiniem atsevišķām ārstniecības programmām un DRG grupām veidojas gan finansējuma pārpilde, ganarī neizpilde. Ņemot par pamatu DRG bāzes tarifa aprēķinā vidējās visu slimnīcu izmaksas, labvēlīgāka finansējuma vide tiek nodrošināta tām slimnīcām, kam vidējās slimnīcas izmaksas ir zem vidējā visu slimnīcu bāzes tarifa. Bāzes tarifa aprēķinā netiek ņemts vērā tas, ka klīnisko universitāšu slimnīcām ir atšķirīga izmaksu struktūra no citām daudzprofilu slimnīcām papildu funkciju dēļ. 6
Secinājumu kopsavilkums Iekšējo faktoru novērtējums Aslimnīcas darbinieku struktūra un pakalpojumu efektivitāte Neskatoties uz kopējo darbinieku samazinājumu par aptuveni 150 slodzēm, kategorija, kura veido lielāko daļu slodžu, ārstniecības un pacientu aprūpes personāls, saglabājies gandrīz nemainīgs 2014.gadā 1 624 slodzes, bet 2015.gadā 1 621 slodzes. 2015.gadā, efektivitātes uzlabošanas darbību rezultātā, veikts pārējā personāla skaita samazinājums paraptuveni 19%. Neskatoties uz ārējo faktoru izmaiņām, Aslimnīcas stacionāro pakalpojumu pašizmaksas apjoms, salīdzinājumā ar 2014.gadu, ir pieaudzis tikai par 0,3% un 2015.gada deviņos mēnešos ir 1 094 EUR uz vienu pacientu. 2014.gadā salīdzinājumā ar 2013.gadu, Aslimnīcas sniegto pakalpojumu efektivitāte ir uzlabojusies. 2014.gadā vidējais ārstēšanās ilgums samazinājies līdz 8,1 dienām, savukārt, gultu noslogojums palielinājies, pieaugot līdz 75%, bet gultas aprite no 30,9 līdz 33,8. 2014.gadā pacientu skaits uz vienu ārstu samazinājies no 92,1 līdz 91,7, savukārt, medmāsu noslogojums samazinājies no 44,2 līdz 43,8 pacientiem. Tāpat samazinājusies arī noslodze ar gultām gan ārstiem (-0,3), gan medmāsām (-0,1). Efektivitātes uzlabošanas darbības un infrastruktūras uzlabošanas projektu realizācija Aslimnīca regulāri un metodiski veic efektivitātes uzlabošanas darbības, kuru ekonomiskais efekts 2014.gadā sasniedza 1,6 milj. EUR un prognozēts, ka 2015. un 2016.gadā tas veidos attiecīgi 2,8 milj. EUR un 4,1 milj. EUR, bet kopumā līdz 2016.gadam aptuveni 9 milj. EUR izmaksu ietaupījumu. 2015.gadā lielāko ekonomisko efektu sniedza strukturālās reorganizācijas pasākumi (1,3 milj. EUR) un pāreja uz ārpakalpojumiem jomās, kuras nav raksturīgas ārstniecības iestādēm (1,2 milj. EUR). Lai sakārtotu un pilnveidotu Aslimnīcas infrastruktūru, veiksmīgi realizēti četri attīstības projekti, kuros piesaistīts gan valsts galvotais aizdevums 55,5 milj. EUR apmērā, gan ERAF līdzfinansējums, 52,3 milj. EUR apmērā. Īstenotie projekti ir nozīmīgi Aslimnīcas ieguldījumi infrastruktūras attīstībā uzturēšanā, jo veikta stratēģiski svarīgu telpu renovācija unaprīkojuma iegāde. Ārpakalpojumu izmantošana Lai nodrošinātu slimnīcas pamatfunkciju kvalitāti un efektivitāti, Aslimnīca izmanto medicīnisko un atbalsta funkciju ārpakalpojumus. Medicīnisko funkciju ārpakalpojumiem 2013.gadātika novirzīti 1,8 milj. EUR, 2014.gadā- 2,1 milj. EUR, bet 2015.gadā - 1,4 milj. EUR. Savukārt, lai nodrošinātu atbalsta funkcijas, 2015.gadā tika ieviesti apkopes ārpakalpojumi, un 2016.gadā tiek plānots izsludināt iepirkumu nekustamā īpašuma uzturēšanas ārpakalpojumam. Attiecīgi, nākamo gadu laikā plānots ietaupīt vairāk kā 1,5 milj. EUR. Aslimnīcas vadības aprēķini liecina, ka ārpakalpojumu izmantošana ļāvusi samazināt attiecīgo funkciju realizācijas izmaksas kopumā par 43%. 7
Secinājumu kopsavilkums Saimnieciskās darbības novērtējums Aslimnīcas budžeta plānošana Aptuveni 92% no Aslimnīcas ieņēmumiem ir atkarīgi no ārējiem faktoriem valsts piešķirtā finansējuma un noteiktajām pacientu iemaksām. Aslimnīcas budžeta līdzekļu izlietojuma plānošana ir apgrūtināta valstī noteiktās slimnīcu finansējuma apstiprināšanas kārtības dēļ, kad par tekošā gada finansējuma apmēru slimnīcas tiek informētas tikai tā paša gada janvārī. Aslimnīcas vadība veic netiešo un tiešo izmaksu samazināšanas darbības, īstenojot padziļinātu finanšu resursu patēriņa uzraudzību, un veicot aktivitātes izmaksu samazināšanai, kā arī realizē ilgtermiņa efektivitātes uzlabošanas projektus, taču to ietekme nav pietiekoša pret pieaugošajām tiešajām izmaksām. Aslimnīcas finanšu stāvokļaanalīze Aslimnīca, neskatoties uz nelielu ieņēmumu pieaugumu, strādā ar zaudējumiem, kas 2014.gadā pārsniedza 8,7 milj. EUR. Finanšu analīze liecina, ka galvenais zaudējumu cēlonis ir nepietiekamais tiešo izmaksu segums, ko ietekmē tiešo izmaksu pieaugums ārējo faktoru ietekmē (piemēram, minimālās algas pieaugums). No sešiem Aslimnīcas stacionāriem, pozitīvu saimnieciskās darbības rezultātu nodrošina tikai Latvijas Onkoloģijas centrs, ik gadu aptuveni 2 milj. EUR, taču pārējie stacionāri strādā arzaudējumiem. 2013. un 2014.gadā Aslimnīcai bija negatīva bruto pamatdarbības naudas plūsma attiecīgi: -4 538 tūkst. un -796 tūkst. EUR), kas skaidrojams ar negatīvo pamatdarbības naudas plūsmu un augsto ieguldījumu naudas plūsmu apjomu iepriekšējos gados uzsākto projektu finansēšanai. Aslimnīcas iepriekš uzkrātais naudas atlikums pārskata gada beigās kopš 2013.gada sarucis par8 milj. EUR līdz 1,7 milj. EUR. Aslimnīcas kopējās likviditātes rādītājs 2014.gadā samazinājās līdz 0,9, kas liecina par nepietiekamu apgrozāmo līdzekļu apjomu īstermiņa saistību segšanai. Saistību īpatsvars 2014.gadā palielinājies līdz 1,05, kas liecina, ka Aslimnīcas uzņemtās saistības pārsniedz tās aktīvu kopsummu un rada saistību atmaksas risku. Finanšu cikla rādītāji ir ar negatīvu tendenci kreditoru apmaksas periods sasniedz 442,2 dienas 2014.gada beigās. Aslimnīcas finanšu stāvokļanākotnes prognozes Ja esošā situācija saglabāsies, sagaidāms, ka, lai arī EBITDA uzlabosies no negatīviem 7,7 milj. EUR 2014.gadā uz negatīviem 4,5 milj. EUR 2018.gadā, likviditātes rādītājs turpinās samazināties, 2018.gadā samazinoties līdz 0,7, kas ir kritisks rādītājs Aslimnīcas spējai norēķināties ar īstermiņa saistībām. Finanšu prognozes ļauj secināt, ka saglabājoties iepriekšējo gadu attīstības tendencēm, Aslimnīcai steidzami ir nepieciešami papildus finanšu līdzekļi vai pamatdarbības izmaksu samazinājums pie esošā finansējuma saimnieciskās darbības nodrošināšanai ilgtermiņā. 8
Klīnisko universitātes slimnīcu (KUS) funkcijas KUS realizē gan ārstniecības, gan cita veida funkcijas, piemēram, izglītības, pētniecības un metodoloģiskas vadības funkcijas un ir viens no nozīmīgākajiem elementiem pilnvērtīgai valsts veselības aprūpes sektora darbībai un attīstītībai ilgtermiņā. Uz pētījumiem un ārstniecības praksi balstīta izglītība Medicīnas profesionāļu prakses vieta (studenti, rezidenti) Medicīnas profesionāļu pieredzes apmaiņa Dalība profesionālajās konferencēs Valsts pozicionēšana veselības un medicīnas nozarē Starptautiska prakse un sadarbība Metodoloģisko atbalstu sniegšana sabiedrības veselības jautājumos; Veselības veicināšanas programmu izstrādē un tās īstenošanas metodiskā vadība valsts un reģionālajā līmenī. Sabiedrības veselības veicināšanas preventīvo pasākumu pārbaude pētījumu praksē Profilaktisko pakalpojumu un preventīvo pasākumu efektivitātes pārbaudes praksē Sabiedrības veselības radītāju uzlabošana līdz ar medicīnas prakses attīstību u.c. Veselības nozares valstiskās nozīmes izpētes Pētniecības un medicīnas inovācija Sabiedrības veselības uzlabošanas pētniecība Preventīvā pētniecība u.c. Tiešā veidā Slimnīcas personāls Valstiskās nozīmes medicīnas Izglītība personāla darba devējs/ nozares soc. nodokļu maksātājs Medicīnas nozares studenti Netiešā veidā Nodarbinātība Piegādātāji, Sadarbības partneri u.c. Kompleksas diagnozes Intensīvā terapija Ilgtermiņa terapija Pacientu pieņemšana no mazākām slimnīcām Pacientu pieņemšana no citām valstīm Ārstniecība Metodiskās vadības funkcijas Sabiedrības veselības veicināšana Klīniskā universitātes slimnīca Pētniecība Pacientu veselības drošība Sabiedrības ticība medicīnai Uz pierādījumiem balstītas medicīnas saglabāšana valsts līmenī Veselības aprūpes finanšu filtrs (valsts aizsardzība pret ierīču un tehnoloģiju ražotāju finansiāli nepamatotu spiedienu) Ārstēšanas attīstība, balstoties uz KUS ieviestajām tehnoloģijām. Sabiedrības ticība medicīnas nozares un ārstu profesionalitātei spēcīgas KUS gadījumā Sabiedrības lepnums par ārstu profesionālajiem panākumiem 9
1. Ārējo faktoru analīze 10
1. Ārējo faktoru analīze 1.1. Budžeta un makroekonomisko faktoru izmaiņas Tabula nr.1: Makroekonomisko faktoru izmaiņu ietekme EUR Grafiks nr.1: Strādājošo atalgojuma izmaiņas Latvijā 800 600 400 200-732 766 685 708 716 714 284 284 Minimālā mēneša alga 320 813 765 762 360 807 2012 2013 2014 2015 Vidējā mēneša alga sabiedriskajā sektorā Avots: CSB Vidējā mēneša alga 2012 2013 2014 2015* IKP kopējais (salīdzināmajās cenās 2010.g.), milj., EUR 19 797 20 395 20 876 21 357 Valsts budžets, milj., EUR 6 721 6 949 7 187 7 471 Veselības aprūpes budžets, milj., EUR 705 706 725 752 Inflācija 1,6% (0,4%) 0,2% 0,4% IIN no darba algas 25% 24% 24% 23% Bezdarba līmenis, % 15,0% 11,9% 10,8% 10,2% Mājsaimniecību patēriņš uz vienu cilvēku, EUR 282 301 299 n/a Mājsaimniecību patēriņš veselības aprūpei, % 5,9% 6,2% 6,3% n/a Avots: CSB, VID *Prognozētais rādītājs Vidējā mēneša alga veselības aprūpes sektorā Makroekonomisko faktoru izmaiņas Laika posmā no 2012. līdz 2014.gadam Latvijā piedzīvota mērena ekonomikas izaugsme IKP pieaugums salīdzināmajās cenās pieaudzis par 5,5%, bet valsts budžets par 6,9%, kā arī inflācijas samazinājusies līdz 0,2% un IIN līdz 23%. Bezdarba līmenis valstī kopš 2012.gada samazinājies par 4,8%, kas pozitīvi ietekmē arī mājsaimniecību patēriņa pieaugumu uz vienu cilvēku, kas 2014.gadāir palielinājies par 6,2%. Kopumā iedzīvotāju veselības aprūpei 2014.gadā novirzītie līdzekļi pieauguši līdz 6,3% no kopējiem mājsaimniecību izdevumiem, salīdzinot ar 5,9% - 2012.gadā. Vidējā mēneša alga veselības aprūpes nozarē pēdējos gados ir pietuvojusies vidējai mēneša algai valstī un 2014.gadā sasniedz 762 EUR, tomēr vidēji sabiedriskajā sektorā strādājošo vidējais atalgojums ir par6,7% augstāks. Kopumā 2014.gada vidējā mēneša alga sabiedriskajā sektorā pieaugusi par 11,1%, salīdzinājumā ar 2012.gadu, bet veselības aprūpes sektorā par 7,6%, līdz ar to vispārējais sabiedriskā sektorā strādājošo algu pieaugums ir straujāks nekā veselības aprūpes sektorā. Veselības aprūpei novirzītā mājsaimniecību patēriņa apjoms pieaudzis no 5,9% 2012.gadā līdz 6,3% 2014.gadā, kas norāda uz iedzīvotāju pieaugošiem tēriņiem veselības aprūpes pakalpojumu iegādei. Neskatoties uz veselības aprūpes nozarē strādājošo vidējā atalgojuma pieaugumu, tas atpaliek no vidējā sabiedriskā sektorā strādājošo atalgojuma par6,7%. 11
1. Ārējo faktoru analīze 1.2. Veselības aprūpes finansējuma izmaiņas (1/2) Grafiks nr.2: Veselības aprūpes budžeta izmaiņas pret Valsts budžetu un IKP 20% 15% 10% 5% 0% -5% 18.4% 16.2% 14.4% 14.9% 14.4% 14.6% 3.9% 3.7% 3.6% 3.5% 3.5% 3.5% -1.8% -0.1% 0.2% 0.1% 2.7% 3.7% 2010 2011 2012 2013 2014 2015* Veselības aprūpes budžeta izmaiņas, % Veselības aprūpes budžets, % no IKP Veselības aprūpes budžets, % no Valsts budžeta Avots: LR Finanšu ministrija, LR Veselības ministrija, CSB Grafiks nr.3: Stacionāru finansējuma un IKP izmaiņas, % 40% 30% 20% 10% 0% -10% -20% 13.2% -1.6% 2.4% 2010 2011 2012 2013 2014 2015* -17.9% Avots: LR Veselības ministrija, CSB, NVD *Prognoze 33.7% 8.8% Latvijas Infektoloģijas centra pievienošanas efekts IKP izmaiņas (salīdzināmajās cenās 2010.g), % Stacionāro pakalpojumu finansējuma izmaiņas, % Aslimnīcas stacionāro pakalpojumu finansējuma izmaiņas (bez LIC), % Aslimnīcas stacionāro pakalpojumu finansējuma izmaiņas (ar LIC), % 12.1% Veselības aprūpesbudžeta izmaiņas Kopš 2010.gada veselības aprūpes budžets ir pieaudzis par 48 milj. EUR un 2015.gadā sasniedza 752 milj. EUR. Būtiskākais veselības aprūpes budžeta pieaugums vērojams 2014.gadā(2,7%) un 2015.gadā (3,7%). Neskatoties uz veselības aprūpes budžeta pieaugumu absolūtos skaitļos, tā īpatsvars no IKP kopš 2010.gada ir samazinājies par 0,4% un kopš 2014.gada veido aptuveni 3,5% no IKP. Tāpat samazinājies veselības aprūpes budžeta īpatsvars no Valsts budžeta, kas 2015.gadā ir par 3,8% mazāks kā 2010.gadā. Savukārt, no valsts budžeta 2010.gadā veselības budžets veidoja 18,4%, bet 2014.gadā tikai 14,6%. Stacionāro pakalpojumu finansējums 2011.gadā Aslimnīcas stacionāru finansējums saruka par 17,9%, bet kopumā valstī par 4,9%, savukārt, 2012.gadā Aslimnīcas finansējums pieauga par 13,2% salīdzinot ar iepriekšējo gadu (neņemot vērā Latvijas Infektoloģijas centra pievienošanas papildus efektu aptuveni 20,5% no kopējā finansējuma pieauguma), bet valstī kopumā par 15,3%. Taču līdz pat 2014.gadam stacionāru finansējums valstī un Aslimnīcā turpinājaievērojami sarukt. Veselības aprūpes budžets 2015.gadā veido tikai 3.5% no valsts IKP, kas atbilstoši Ekonomiskās sadarbības un attīstības organizācija (turpmāk OECD) datiem ir viens no zemākajiem rādītājiem pasaulē. Vidēji OECD valstīs veselības aprūpes budžets veido aptuveni 7% no IKP,Igaunijā 5.4%. 2012.gadā atsākoties stacionāro pakalpojumu finansējuma pieaugumam, Aslimnīcā tas ir nedaudz straujāks, kā valstī kopumā, taču stacionāru finansējuma pieaugums joprojām ir nepietiekams. 12
1. Ārējo faktoru analīze 1.2. Veselības aprūpes finansējuma izmaiņas (2/2) Grafiks nr.4: NVD tarifs pret faktiski veikto darbu pēc vidējā pacienta izmaksām Aslimnīcā EUR 850 800 750 700 650 600 550 500 834 724 Avots: NVD, Aslimnīcas dati *Dati līdz 2015.gada septembrim 764 618 742 638 730 Tarifa apmērs pietiekams 764 622 631 Tarifa apmērs nepietiekams 2010 2011 2012 2013 2014 2015* NVD līguma ienākumi uz vienu pacientu Faktiski veiktais darbs (gultasdienas un manipulāciju skaits) Tabula nr.2: NVD plānotais un faktiski veiktais Aslimnīcas darbs Plānotais 2010 2011 2012 2013 2014 2015* Finansējums, tūkst. EUR 36 414 32 816 42 539 46 636 45 820 38 106 Hospitalizāciju skaits 43 655 53 131 66 666 74 922 72 663 54 098 Faktiskais 2010 2011 2012 2013 2014 2015* Finansējums, tūkst. EUR 39 635 41 962 49 769 51 190 53 469 42 897 Hospitalizāciju skaits 54 762 54 921 67 108 70 079 69 944 52 546 Finansējuma segums, % 115,2% 80,8% 86,0% 85,2% 82,5% 86,3% Avots: NVD Plānotais (2010-2014), Aslimnīca Faktiskais (2010-9m2015) *Dati līdz 2015.gada septembrim 816 704 NVD finansējuma un faktiski veiktā darba izmaiņas Kopš 2010.gada NVD finansējuma vidējais apjoms uz vienu pacientu ir bijis svārstīgs un 2015.gada deviņos mēnešos ir sasniedzis 704 EUR uz vienu pacientu, taču faktiski veiktā darba izmaksas (816 EUR un pacientu) joprojām ievērojami pārsniedz finansējuma apjomu. Līdz ar DRG modeļa daļējo ieviešanu, Aslimnīcai 2015.gada deviņos mēnešos vērojams 73 EUR (15% pieaugums) finansējuma pieaugums uz vienu pacientu salīdzinājumā ar 2014.gadu. Tomēr tas būtiski nemazina starpību (112 EUR uz vienu pacientu) starp faktiski veikto Aslimnīcas darbu izmaksas stacionārā un NVD finansējuma segumu, kas veido 86,3% no Aslimnīcas faktiskajām izmaksām. Aprēķini liecina, ka kopš 2011.gada faktiski veiktā darba izmaksas ievērojami pārsniedz NVD plānotās izmaksas uz vienu pacientu. Kopš 2011.gada NVD finansējuma segums ir svārstījies 80,8% - 86,3% apjomā no Aslimnīcas faktiski veiktā darba, ik gadu radot Aslimnīcai finansējuma iztrūkumu. Laika posmā no 2011.gada līdz 2015.gadam 30.septembrim neiegūtā finansējuma apjoms ir 33 miljoni. EUR. Lai arī DRG modeļa daļējas ieviešanas rezultātā 2015.gadā, finansējuma apjoms uz vienu pacientu Aslimnīcā ir palielinājies par 73 EUR, NVD finansējums nodrošina tikai 86,3% izmaksu segumu. Nepietiekama finansējuma seguma rezultātā, 2015.gadā Aslimnīcas kopējā uzkrātā finansējuma starpība kopš 2011.gada veido vairāk nekā 33 milj. EUR (skat. 3.2 sadaļu). 13
1. Ārējo faktoru analīze 1.3. Tarifu aprēķina izmaiņas (1/2) Tabula 3: Ieņēmumi uz 1 pacientu pa apmaksas programmām, EUR 2014 2015 9m* NVD aprēķinu metodoloģija 5 Aslimnīca aprēķins 6 NVD aprēķinu metodoloģija 5 Aslimnīca aprēķins 6 Apmaksas programma Faktiski Faktiski NVD Veiktā Veiktā Veiktā Veiktā darba veiktā Veiktā darba Veiktā darba veiktā Veiktā darba finansējuma darba darba apjoms 1 pašizmaksa 3 darba darba, pašizmaksas darba pašizmaksa 3 pašizmaksas, apjoms 2 apjoma apjoma seguma izmaiņas,, EUR segums, EUR apjoms (ar, EUR EUR segums EUR DRG) 4 segums izmaiņas EUR, EUR Stacionārie pakalpojumi kopā 607 740 82.0% 1 091 67.2% 704 86.3% 1 094 0.3% Vidēji visām programmām 2 316 2 269 102.1% 3 946 58.7% 2 167 n/a 3 869 (1.9%) Neiroangioloģija, funkcionālā neiroķirurģija 3 140 3 616 86.8% 6 269 54.6% 5 394 168.7% 8 879 41.6% Mikroķiruģija bērniem 1 570 1 788 87.8% 2 534 64.4% 982 62.0% 1 922 (24.1%) Stacionārās ārstēšanas nodrošināšana infekciju, seksuāli transmisīvo un ādas slimību pacientiem Elektrokardiostimulācija, EKS implantācija un intrakardiālā defibrilatora (ICD) implantācija Mugurkaulāja saslimšanu un traumu ķirurģiska ārstēšana 210 216 97.0% 483 56.3% 256 109.2% 731 51.2% 2 196 2 066 106.3% 1 612 144.2% 2 467 111.1% 1 587 (1.6%) 2 471 1 883 131.2% 3 438 81.1% 1 847 72.2% 4 302 25.1% Multiplā skleroze, stacionārā palīdzība 819 452 181.0% 568 167.3% 374 42.9% 441 (22.4%) Specializētās mutes, sejas un žokļu slimību ārstēšana iedzimtu patoloģiju un jaunveidojumu gadījumos Avots: Aslimnīca - - - - - 628 166.0% 12 691-1 Ar NVD parakstītā līguma apjoms vienam pacientam 5 NVD aprēķinu metodoloģija (M K Nr.1529 Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība) 2 Faktiski veiktais darba apjoms vienam pacientam pamatojoties uz gultas dienu un manipulāciju skaitu 6 Aslimnīcas aprēķins (2015.gada metodoloģija) 3 Aslimnīcas pašizmaksas aprēķins vienam pacientam *Dati līdz 2015.gada septembrim 4 Faktiski veiktais darba apjoms vienam pacientam pamatojoties uz 2015.gada finansēšanas modeli (daļēja apmaksa pēc programmām un DRG tarifa) DRG modeļa daļēja ieviešana Līdz 2014.gada beigām, stacionāro pakalpojumu budžeta aprēķins tika veikts izmantojot vienu NVD aprēķina metodoloģiju aprēķinot gultasdienu un manipulāciju skaitu. 2014.gada 23.decembrī tika veikti grozījumi MK noteikumos Nr.1529 "Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība" ar 2015.gadu paredzot DRG modeļa daļēju ieviešanu stacionāropakalpojumu finansējuma noteikšanā. Lai gan DRG modeļa daļējā ieviešana nodrošina par 4,3% lielāku finansējuma segumu Aslimnīcas stacionārajiem pakalpojumiem salīdzinājumā ar 2014.gadu, tomēr tas nespēj risināt nepietiekamā stacionāropakalpojumu finansējuma problēmas. Aslimnīcas stacionāro pakalpojumu pašizmaksas apjoms, salīdzinājumā ar 2014.gadu, ir pieaudzis tikai par 0,3% un 2015.gada deviņos mēnešos ir 1 094 EUR uz vienu pacientu. Finansējuma modeļu atšķirības pa apmaksas programmām Līdz ar DRG modeļa daļējo ieviešanu Aslimnīcai ir radīts atšķirīgs efekts finansējuma segumam stacionāriem pa apmaksas programmām. Piemēram, programmā "Neiroangioloģija, funkcionālā neiroķirurģija" vērojams 81,90% pieaugums, bet programmā "Multiplā skleroze", "Stacionārā palīdzība" vērojams 138,03% kritums finansējuma segumā uz vienu pacientu. Tomēr ir apmaksas programmas, kuru finansējuma segums tiek nodrošināts pilnībā un ir nemainīgs, piemēram, "Elektrokardiostimulācija", "EKS implantācija" un "Intrakardiālā defibrilatora (ICD) implantācija". Kā arī apmaksas programmas, kas iepriekš netika finansētas, bet līdz ar DRG modeli tām tiek paredzēts finansējums, piemēram, programma "Specializētās mutes, sejas un žokļu slimību ārstēšana iedzimtu pataloģiju un jaunveidojumu gadījumos". 14
1. Ārējo faktoru analīze 1.3. Tarifu aprēķina izmaiņas (2/2) Tabula 4: Ieņēmumi uz 1 pacientu pēc NVD metodoloģijas un pašizmaksa 9m2015.g., EUR Apmaksas programma NVD finansējuma apjoms 1, EUR Faktiski veiktā darba apjoms 2, EUR Faktiski veiktā darba apjoms (ar DRG) 3, EUR Veiktā darba apjoma segums Veiktā darba pašizmaksa 4, EUR Veiktā darba pašizmaksas segums 5, EUR Stacionārie pakalpojumi kopā 704 816 704 86.3% 1 094 73.1% Pēc apmaksas programmām 1 284 1 369 1 163 93.8% 1 713 83.3% Pēc DRG ar ieviešanu 606 723 627 83.7% 1 032 67.1% Pēc DRG bez ieviešanas 565 681 585 82.9% 990 65.8% Finansējum a apjom a piem ērs pēc apm aksas program m ām Tuberkulozes diagnostika un ārstēšana 4 016 2 681 4 016 149.8% 5 856 78.3% Paliatīvā aprūpe 415 304 415 136.8% 410 118.2% Radioķiruģija, stereotaktiskā staru terapija un staru terapija ar augsti tehnoloģiskām apstarošanas metodēm 2 979 2 241 2 979 132.9% 4 097 74.5% Ķīmijterapija pieaugušajiem 626 852 626 73.5% 778 88.6% Staru terapija 1 605 2 450 1 605 65.5% 3 624 50.1% Pakalpojumi aprūpes slimnīcā vai aprūpes gultā Finansējuma apjoma piemērs DRG grupām pēc apmaksas programmām 152 2 148 152 7.1% 3 593 13.9% Neiroangioloģija, funkcionālā neiroķirurģija - - 5 394 168.7% 8 879 - Mikroķiruģija bērniem - - 982 62.0% 1 922 - Stacionārās ārstēšanas nodrošināšana infekciju, seksuāli transmisīvo un ādas - - 256 109.2% 731 - slimību pacientiem Mugurkaulāja saslimšanu un traumu ķirurģiska ārstēšana - - 1 847 72.2% 4 302 - Multiplā skleroze, stacionārā palīdzība - - 374 42.9% 441 - Specializētās mutes, sejas un žokļu slimību ārstēšana iedzimtu pataloģiju un jaunveidojumu gadījumos - - 628 166.0% 12 691 - Avots: Aslimnīca 6 NVD aprēķinu metodoloģija (M K Nr.1529 Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība) 1 Ar NVD parakstītā līguma apjoms vienam pacientam 7 Aslimnīcas aprēķins (2015.gada metodolo ģija) 2 Faktiski veiktais darba apjoms vienam pacientam pamatojoties uz gultas dienu un manipulāciju skaitu 4 Aslimnīcas pašizmaksas aprēķins vienam pacientam 5 Pašizmaksas seguma aprēķinā pie līguma summas ņemta vērā arī pacienta iemaksas vērtība NVD aprēķinu metodoloģija 6 Aslimnīca aprēķins 7 3 Faktiski veiktais darba apjoms vienam pacientam pamatojoties uz 2015.gada finans ēšanas modeli (daļēja apmaksa pēc programmām un DRG tarifa) NVD finansējuma seguma analīze (2015.g. 9 mēn.) 2015.gada deviņos mēnešos NVD līguma finansējuma segums pēc apmaksas programmām veido 86,3%, salīdzinājumā ar faktiski veikto Aslimnīcas darbu, tas nosedz tikai 73,1% no pakalpojumu pašizmaksas. Aprēķinot šo pašu finansējumu pa DRG grupām, redzams, ka NVD finansējuma segums veido 83,7% salīdzinājumā ar faktiski veikto darbu, bet nosedz tikai 67,1% pašizmaksas. Atsevišķām apmaksas programmām, kas nav iekļautas DRG grupā, tāpat tiek nodrošināts minimāls finansējuma segums salīdzinājumā ar faktiski veikto darbu, piemēram, apmaksas programmā "Pakalpojumi aprūpes slimnīcā vai aprūpes gultā" segums ir tikai 13,9% apjomā. Daļēji ieviešot DRG modeli, finansējuma sadalījums katrai no DRG grupām atšķiras, kā arī tas nespēj nosegt visu nepieciešamo finansējuma apjomu atsevišķām apmaksas programmām un seguma svārstības ir no 42,9% līdz 168,7% no kopējām izmaksām vienam pacientam. DRG modeļa daļējā ieviešana nav pilnībā efektīva finansējuma pārdalē un nespēj nosegt stacionāro pakalpojumu pašizmaksu Aslimnīcā, kas 2015.gada deviņos mēnešos nosedz 73,1% pakalpojumu pašizmaksas. Papildus tam, atbilstoši aprēķiniem atsevišķām ārstniecības programmām un DRG grupām ir gan finansējuma pārpilde, gan arī neizpilde. Tāpat izmaiņu rezultātā nav nodrošināta vienveidīga finansējuma sadale pa apmaksas programmām un DRG grupām. 15
1. Ārējo faktoru analīze 1.4. DRG finansējuma modeļa raksturojums 2016.gads Grafiks 5: CMI indekss ārstniecības iestādēm Latvijā 2015 un 2016.gadā 2.2 2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Avots: NVD 1.0592 1.9828 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2 2.2 Tabula 5: DRG pamatrādītāji 2015.gads Aslimnīca PSKUS Pārējās ārstniecības iestādes (24) 2014 2015 2016 DRG bāzes tarifs, EUR 501,72 533,59 545,76 Aslimnīcas DRG vidējās izmaksas (bāzes tarifs), EUR 603,53 600,21 n/a Bāzes tarifa segums, % 83,1% 88,9% n/a Dienasgultu tarifs, EUR 28,10 32,96 32,96 Aslimnīcas DRG CMI indekss 1,0587 1,0587 1,0592 Avots: NVD, Aslimnīca DRG finansējuma vispārējaisraksturojums un problēmvietas Aslimnīca pēc CMI indeksa ir piektajā vietā Latvijas stacionāro ārstniecības iestāžu vidū ar CMI indeksu 1,0592, bet līdere ir PSKUS ar CMI indeksu 1,9828, kas ir gandrīz divas reizes augstāks. Lielākā koncentrācija pēc CMI indeksa stacionāro ārstniecības iestāžu vidū ir robežās no 0,5511 līdz 0,6162, kas ir mazās reģionālās slimnīcas (15 stacionāri). DRG grupu bāzes tarifs tiek aprēķināts kā vidējais no visām slimnīcu izmaksām, tādējādi netiek ņemta vērā klīnisko universitāšu slimnīcu īpaša loma sabiedrības veselības aprūpes sistēmā. Risinājums finansējuma līdzvērtīgākai sadalei būtu vidējais klīnisko universitāšu slimnīcu bāzes tarifa aprēķins. DRG grupu CMI indeksu un bāzes tarifa aprēķina rezultātā nelielās slimnīcas iegūst lielāku finansējuma apjomu nekā lielās un klīnisko universitāšu slimnīcas. DRG grupu bāzes tarifa aprēķinā precīzi tiek atspoguļotas tās DRG grupas, kurās kāda slimnīca ir praktiski vienīgā konkrēta DRG grupas pakalpojuma sniegšanā. Bāzes tarifs neatbilst reālajām pacienta izmaksām, bet tiek aprēķināts pamatojoties uz valsts finansējuma pieejamību, kas atspoguļojas finansējuma seguma nepietiekamajā apjomāšī ziņojuma tabulānr.3 un nr.4. DRG sistēma nestrādā pilnvērtīgi, jo netiek pietiekoši apmaksāts katrs pacients, bet gan CMI indekss tiek izmantots kā fiksētā maksājuma aprēķina instruments nākamajam gadam. NVD nenodrošina aprēķinu caurspīdību un laicīgu informācijas pieejamību, respektīvi, liedzot pārliecināties par aprēķinu un datu ticamību. Netiek nodrošināta laicīga informācijas pieejamība, piemēram, 2016.gada DRG grupu CMI indeksi ir publicēti 2016.gada7.janvārī. Ņemot par pamatu DRG bāzes tarifa aprēķinā vidējās visu slimnīcu izmaksas, labvēlīgāka finansējuma vide tiek nodrošināta tām slimnīcām, kam vidējās slimnīcas izmaksas ir zem vidējā visu slimnīcu bāzes tarifa. Bāzes tarifa aprēķinā netiek ņemta vērā klīnisko universitāšu slimnīcu atšķirīgā izmaksu struktūra nodrošinot papildufunkcijas. 16
1. Ārējo faktoru analīze 1.5. Minimālā atalgojuma pieauguma ietekme EUR Grafiks nr.5: Aslimnīca darbinieku vidējais atalgojums, 2013.-2015.gads 1,400 1,200 1,000 800 600 400 200 - Ārsti *Dati līdz 2015.gada septembrim Administratīvais personāls Ārstnieciskā procesa nodrošinājuma personāls Māsas, māsu palīgi, ārstnieciskā darba atbalsta personāls Saimnieciski apkalpojošais personāls 2013 2014 2015* Minimālā alga 2015.gadā (360 EUR) Avots: Aslimnīcas vadības informācija *Dati līdz 2015.gada septembrim Grafiks nr.6: Slodžu skaits ar minimālo atalgojumu un atalgojumu, kas lielāks par minimālo līdz 10% Slodžu skaits 1,500 1,000 500 - Avots: Aslimnīcas vadības informācija 18% 19% 471 417 370 448 32% 683 695 2013 2014 2015* Slodzes ar atalgojumu, kas lielākas par minimālo līdz 10% Slodzes ar minimālo atalgojumu % Riska zona no kopējo slodžu skaita 40% 30% 20% 10% 0% Rezidenti % Kopējais slodžu skaits Vidējais atalgojums Neskatoties uz valsts mēroga makroekonomisko procesu pozitīvu attīstību, Aslimnīcas darbinieku vidējais atalgojums (ko veido arī samaksa par maksas pakalpojumiem) pēdējo gadu laikā mainījies vidēji 3% robežās. Šāda situācija skaidrojama ar līdzekļu trūkumu atalgojuma indeksēšanai atbilstoši darba tirgus tendencēm no gadauz gadu. Minimālais atalgojums Līdz ar minimālās algas pieaugumu valstī, pieaug arī minimālās algas saņēmēju skaits Aslimnīcā. Ja 2013.gadā minimālo atalgojumu un atalgojumu, kas par 10% pārsniedz minimālo, saņēma 841 jeb 18% no darbiniekiem, tad 2014.gadā jau 865 jeb 19%, bet 2015.gada septembrī rādītājs pieauga vēl vairāk un sasniedza 1 375 jeb 32% novisiem darbiniekiem. Attiecīgi 2015.gadā darbinieku skaits ar minimālo atalgojumu pieaudzis no 448 līdz 695, bet darbinieku skaits, kuri saņem atalgojumu, kas minimālo pārsniedz par 10%, pēdējā gada laikā palielinājies no 417 līdz 683. Minimālās algas pieaugums katru gadu rada Aslimnīcai papildus izdevumus: 2014.gadā tie bija ap 300 tūkst. EUR, 2015.gadā jau aptuveni 415 tūkst. EUR. Ņemot vērā 2015.gada pieaugumu apmēru un apskatot turpmākās minimālās algas likmes paaugstināšanās iespējas, prognozējams, ka, ja minimālās algas likme pieaugtu vēl par 40 EUR/mēnesī, tas Aslimnīcai radītu papildus izdevumus aptuveni 420tūkst. EUR apmērā. Ņemot vērā, ka 32% jeb gandrīz 1 400 slodzes ir maz atalgoti darbinieki (saņem minimālo atalgojumu, vai atalgojumu, kas nav lielāks par minimālo atalgojumu līdz 10), minimālās algas pieaugums Aslimnīcai rada papildus izdevumus 2015.gadāaptuveni 415 tūkst. EUR. 17
1. Ārējo faktoru analīze 1.6. Konkurentu analīze - stacionārie pakalpojumi Grafiks nr.7: Hospitalizāciju skaits stacionārā Latvijā, % 2013.gads 2014.gads 21% 22% 326 990 322 438 13% 13% 66% 65% Avots: NVD pārskats Grafiks nr.8: Stacionāro pakalpojumu finansējuma sadalījums Latvijā, % 2013.gads 2014.gads 55% 23% 203,4 milj. EUR 56% 23% 209,8 milj. EUR 22% 21% Avots: NVD pārskats ASlimnīca PSKUS Pārējās iestādes ASlimnīca PSKUS Pārējās iestādes Hospitalizācijas stacionāros Aslimnīca pēc stacionārā piedāvāto pakalpojumu klāsta ir līderis divās jomās neatliekamās medicīniskās palīdzības sniegšanā un ķirurģijā. Aslimnīcā ir arī vadošais onkoloģiskais stacionārs valstī. Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīca (PSKUS) ir Latvijas līderis invazīvajā kardioloģijā, kardioķirurģijā, transplantoloģijā un neiroloģijā. Latvijā lielāko valsts finansēto pacientu skaitu stacionārā uzņem Aslimnīca, 2013.gadā uzņemot 69 973, kas veido 21% visu stacionārā hospitalizēto pacientu skaita, un 70 007 pacientu (22%) - 2014.gadā. Salīdzinājumam, PSKUS nodrošināto hospitalizāciju apjoms veido aptuveni 13% gan 2014.gadā, gan 2013.gadā. Stacionāro pakalpojumu finansējums Neskatoties uz atšķirīgo hospitalizāciju skaitu stacionārā, saņemtais finansējums stacionārās veselības aprūpes pakalpojumu nodrošināšanai abām slimnīcām ir aptuveni vienāds. 2014.gadā Aslimnīca saņēma 47,4 milj. EUR finansējumu, bet PSKUS 45,0 milj. EUR, jeb attiecīgi 677 un 1 046 EUR vidēji uz vienu pacientu. Valsts finansējuma sadalījums skaidrojams ar CMI (hospitalizāciju izmaksu indeksu) pēc jaunās DRG metodikas, kas Aslimnīcai ir gandrīz 2 reizes zemāks nekā PSKUS, jo atbilstoši indeksam PSKUS kvalificējas ar sarežģītākām manipulācijām, kuras ir dārgākas. Aslimnīca nodrošina valstī lielāko hospitalizāciju skaitu stacionārā, kas pieaudzis pat situācijā, kad valstī samazinājies kopējais hospitalizāciju skaits, tomēr finansējuma ziņā Aslimnīca ievērojami atpaliek no PSKUS, kas pamatots ar atšķirīgo CMI indeksu, kas Aslimnīcai ir teju 2 reizes zemāks nekā PSKUS. 18
1. Ārējo faktoru analīze 1.7. Konkurentu analīze - ambulatorie pakalpojumi Grafiks nr.9: Ambulatoro apmeklējumu skaits Latvijā, % 2013.gads 3% 2% 14,2 milj. 95% Avots: SPKC statistikas dati, ASlimnīcas, PSKUS gada pārskati Grafiks nr.10: Ambulatoro pakalpojumu finansējuma sadalījums, % 2013.gads 7% 9% 233,1 milj. EUR 84% Avots: NVD pārskats, ASlimnīcas, PSKUS gada pārskati 2014.gads 2014.gads 85% 4% 2% 13,3 milj. 94% 7% 8% 257,0 milj. EUR ASlimnīca PSKUS Pārējās iestādes ASlimnīca PSKUS Pārējās iestādes Ambulatorie apmeklējumi Aslimnīcas ambulatoro apmeklējumu skaits 2014.gadā pieauga par 4,5%, salīdzinājumā ar 2013.gadu, un veidoja 484 tūkst., kas ir aptuveni3% visu ambulatoro apmeklējumu skaita. PSKUS ambulatoro apmeklējumu skaits 2014.gadā pieauga par 1%, salīdzinot ar2013.gadu, līdz 272tūkst. ambulatorajiemapmeklējumiem. Ambulatoro pakalpojumu finansējums NVD un Aslimnīcas noslēgtā līguma summa par ambulatoro pakalpojumu nodrošināšanu 2014.gadā, salīdzinājumā ar 2013.gadu, pieauga proporcionāli noslēgto līgumu kopapjomam. 2014.gadā Aslimnīca saņēma 17,2 milj. EUR finansējumu ambulatorajiem pakalpojumiem, betpskus20,3 milj. EUR. Latvijas ambulatoro pakalpojumu tirgu raksturo augsta sadrumstalotības pakāpe, t.i. pastāv ļoti liels pakalpojumu sniedzēju skaits. Salīdzinājumam, 2015.gadā NVD stacionāro pakalpojumu sniegšanai noslēdza līgumus ar 41 ārstniecības iestādi, bet sekundārās ambulatorās veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanai tika noslēgts 10 reizēs vairāk līgumu - pavisam 442 līgumi ar slimnīcām, poliklīnikām, speciālistu praksēm un citiem pakalpojumu sniedzējiem. Neskatoties uz kopējo Latvijas ambulatoro pacientu skaita samazinājumu, 2014.gadā Aslimnīcas nodrošināto ambulatoro pacienu skaita īpatsvars pieaugano 3% līdz 4%. Aslimnīcai ambulatoro apmeklējumu skaits ir teju divreiz lielāks nekā PSKUS (2%), bet slimnīcu noslēgto līgumu apjomi ir apmēram vienādi Aslimnīcai 7% un PSKUS 8% no noslēgto līgumu kopapjoma. 19
1. Ārējo faktoru analīze 1.8. Konkurentu analīze neatliekamās palīdzības un pacientu uzņemšanas nodaļas Latvijā Pacientu skaits uz 1 slodzi (skaitot ārstu un medmāsu slodzes kopā) 2015.gads Rīgas 2. slimnīca Aslimnīca Paula Stradiņa klīniskā universitātes slimnīca Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīca Daugavpils reģionālā slimnīca Nacionālais rehabilitācijas centrs "Vaivari" Bērnu klīniskā universitātes slimnīca Rīgas psihiatrijas un narkoloģijas centrs Liepājas reģionālā slimnīca Tukuma slimnīca Jelgavas pilsētas slimnīca Jūrmalas slimnīca Vidzemes slimnīca Kuldīgas slimnīca Cēsu klīnika Ogres rajona slimnīca Madonas slimnīca Rēzeknes slimnīca Rīgas dzemdību nams Dobeles un apkārtnes slimnīca Ziemeļkurzemes reģionālā slimnīca Balvu un Gulbenes slimnīcu apvienība Jēkabpils reģionālā slimnīca Alūksnes slimnīca Krāslavas slimnīca Straupes narkoloģiskā slimnīca Vidēji 441 Preiļu slimnīca Avots: Deloitte aprēķini, Aslimnīcas vadības informācija 757 0 250 500 750 1 000 Finansējums uz 1 slodzi (skaitot ārstu un medmāsu slodzes kopā), EUR 2015.gads Rīgas 2. slimnīca Daugavpils reģionālā slimnīca Paula Stradiņa klīniskā universitātes slimnīca Liepājas reģionālā slimnīca Jelgavas pilsētas slimnīca Vidzemes slimnīca Rēzeknes slimnīca Ziemeļkurzemes reģionālā slimnīca Jēkabpils reģionālā slimnīca Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīca Tukuma slimnīca Jūrmalas slimnīca Kuldīgas slimnīca Cēsu klīnika Ogres rajona slimnīca Madonas slimnīca Dobeles un apkārtnes slimnīca Balvu un Gulbenes slimnīcu apvienība Alūksnes slimnīca Krāslavas slimnīca Preiļu slimnīca Bērnu klīniskā universitātes slimnīca Aslimnīca Nacionālais rehabilitācijas centrs "Vaivari" Rīgas dzemdību nams Straupes narkoloģiskā slimnīca Rīgas psihiatrijas un narkoloģijas centrs 11 628 Vidēji 11 740 10 500 11 000 11 500 12 000 Aslimnīcas neatliekamās palīdzības un pacientu uzņemšanas nodaļā 1 nodarbinātais (1 ārsta vai medmāsas slodze) 2015.gadā apkalpoja 757 pacientus, kas ir par 316 pacientiem vairāk nekā vidējais līmenis salīdzināmo slimnīcu starpā (441 pacients). Savukārt finansējums uz 1 slodzi 2015.gadā Aslimnīcā bija 11 628 EUR, kas ir par112 EUR mazāk parvidējo līmeni (11 740 EUR). Aslimnīcas neatliekamās palīdzības un pacientu uzņemšanas nodaļas saņemtais finansējums, kas ir par 181 EUR mazāks nekā lielākai daļai pārējo slimnīcu, neatbilst augstam noslogojumam, kas ir otrais augstākais rādītājs visu salīdzināmo slimnīcu starpā, un par 72% pārsniedz vidējo līmeni. 20
2. Iekšējo faktoru analīze 21
2. Iekšējo faktoru analīze 2.1. Efektivitātes uzlabošanas darbības Grafiks nr.11: Realizētās efektivitātes uzlabošanas darbības un to ekonomiskais efekts, tūkst. EUR Ekonomiskais efekts, tūkst. EUR 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000-170 1 646 2 888 4 155 2013 2014 2015* 2016* Saimniecības preču normu izstrāde un uzraudzība Nodokļu plānošana Pāreja uz ārpakalpojumiem jomās, kuras nav raksturīgas ārstniecības iestādēm Strukturālās reorganizācijas pasākumi Avots: Aslimnīcas vadības informācija *2015. un 2016.gada prognoze Detalizēts Aslimnīcas realizēto efektivitātātes uzlabošanas darbību izklāsts attēlots Pielikumā nr.1. Aslimnīca regulāri un metodiski veic efektivitātes uzlabošanas darbības, kuru ekonomiskais efekts 2014.gadā sasniedza 1,6 milj. EUR un prognozēts, ka 2015. un 2016.gadā tas veidos attiecīgi 2,8 milj. EUR un 4,1 milj. EUR, bet kopumā līdz 2016.gadam aptuveni 9 milj. EUR izmaksu ietaupījumu. 2015.gadā vislielāko ekonomisko efektu sniedza strukturālās reorganizācijas pasākumi (1,3 milj. EUR) un pāreja uz ārpakalpojumiem jomās, kuras nav raksturīgas ārstniecības iestādēm (1,2 milj. EUR). Efektivitātes uzlabošanas darbības No 2013.gada Aslimnīca īstenojusi 14 efektivitātes uzlabošanas darbības, kuras (pēc mērķa un specifikas) klasificējamas 4 kategorijās. Šīs darbības kopumā līdz 2016.gada beigām Aslimnīcai nodrošinās ekonomisko efektu jeb izmaksu ietaupījumu vismaz 9 milj. EUR apmērā. Strukturālās reorganizācijas pasākumi Šajā kategorijā veikti 8 pasākumi un tie sniedz ievērojamāko ekonomisko efektu jeb aptuveni 45% no kopējā izmaksu ietaupījuma efekta 2015.gadā. Kopējais strukturālo reorganizācijas pasākumu ekonomiskais efekts 2014.gadā bija aptuveni 460 tūkst. EUR, taču tiek plānots, ka 2015.gadā tas sasniegs jau 1,3 milj. EUR, bet 2016.gadā aptuveni 1,9 milj. EUR. Pasākumu ietvaros veikta vairāku struktūrvienību slēgšana, reorganizēšana un nodošana citām iestādēm, t.sk. filiāles Ceplīši slēgšana, Rēzeknes tuberkulozes slimnīcas nodošana Rēzeknes pašvaldībai, kā arī stacionāra Linezers slēgšanas procesa uzsākšana. Pāreja uz ārpakalpojumiem No 2015.gada Aslimnīca veic pāreju uz ārpakalpojumiem jomās, kuras nav raksturīgas ārstniecības iestādēm, t.sk. ēdināšana, veļas mazgāšana, telpu uzkopšana, nekustamā īpašuma uzturēšana u.c. Pateicoties tam, 2015.gadā tiks ietaupīti 1,2 milj. EUR, taču 2016.gadā jau 1,9 milj. EUR. Nodokļu plānošana Aslimnīca veikusi nodokļu plānošanu un 2014.gadā veiksmīgi atgūts pievienotās vērtības nodoklis 136 tūkst. EURapmērā. Saimniecības preču normu ieviešana Salīdzinot periodus pirms un pēc normas ieviešanas, ar saimniecības preču normu izstrādi un uzraudzību ir izdevies panākt būtisku izdevumu samazinājumu - aptuveni 35% jeb 340 tūkst. EUR gadā. 22
2. Iekšējo faktoru analīze 2.2. Ārpakalpojumu izmantošana (1/2) Tabula nr.5: Aslimnīcas izmantotie medicīniskie ārpakalpojumi, tūkst. EUR Ārpakalpojumu sniedzējs 2013.gads 2014.gads 2015.gads* Latvijas plastiskās, rekonstruktīvās un 1 177,1 1 470,1 1 107,7 mikroķirurģijas centrs SIA Centrālā laboratorija SIA - - 129,9** E. Gulbja laboratorija SIA - - 100,5** Gremošanas slimību centrs GASTRO SIA 24,4 28,1 16,2 Valsts asins donoru centrs 13,9 10,7 10,9 Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienests 9,8 11,1 8,7 Latvijas Portidžas mācībsistēmas asociācija 3,7 3,3 3,0 Rīgas psihiatrijas un narkoloģijas centrs VSIA 0,1 0,5 0,7 P.Stradiņa kl. univ. slimnīca VSIA 1,3 1,5 0,6 Brūču klīnika SIA 495,2 578,5 - Rēzknes veselības aprūpes centrs SIA 4,7 - - Aura-R SIA 39,3 - - Bērnu klīniskā universitātes slimnīca VSIA 0,5 0,1 0,1 Kopā 1 770,0 2 104,0 1 378,4 Avots: ASlimnīcas vadības informācija *Dati līdz 2015.gada septembrim **Dati līdz 2015.gada augustam Laboratorija Kopš 2013.gada daļēji ieviesta arī laboratorijas pakalpojumu izmantošana. Aslimnīca sadarbojas ar diviem laboratorisko pakalpojumu sniedzējiem: Centrālā laboratorija SIA un E.Gulbja laboratorija SIA. Pēc vadības aprēķiniem, laboratorisko pakalpojumu nodrošināšana ar iekšējiem resursiem būtu par 11% dārgāka, ja aizstātu Centrālā laboratorija SIA sniegtos ārpakalpojumus un par 36% dārgāka, ja aizstātu E.Gulbja laboratorija SIA sniegtos ārpakalpojumus. Medicīnas ārpakalpojumi 2015.gadā Aslimnīca izmanto medicīnisko funkciju ārpakalpojums galvenokārt mikroķirurģijā, gastroenteroloģijā, līdz tamarī brūču ārstniecībā. Attiecīgi Aslimīcas galvenie sadarbības partneri vēsturiski ir bijuši gremošanas slimību centrs GASTRO SIA, Latvijas Plastiskās rekonstruktīvās un mikroķirurģijas centrs SIA un Brūču klīnika SIA. Tiek izmantoti arī citi pakalpojumu sniedzēji, taču to veikto darbuapjoms ir neliels. Mikroķirurģija Ņemot vērā nepieciešamību nodrošināt kvalitatīvu pakalpojumu sniegšanu mikroķirurģijā, Aslimnīca izmanto šīs nozares speciālistu ārpakalpojumus. Latvijas Plastiskās rekonstruktīvās un mikroķirurģijas centrs SIA bijis visvairāk izmantotais ārpakalpojumu sniedzējs. 2013. un 2014.gadā pakalpojumi sniegti attiecīgi 1,2 un 1,5 milj. EUR apmērā, bet 2015.gada 9 mēnešos 1,1 milj. EUR. Taču, ja Aslimnīca spētu rast līdzekļus un piedāvāt mikroķirurgiem konkurētspējīgas algas, tad pēc vadības aplēsēm, Aslimnīcai tas izmaksātu par43% dārgāk, nekā šobrīd, kad tiek izmantots speciālistu ārpakalpojums. Brūču ārstniecība Līdz 2015.gadam stacionāram Biķernienieki nepieciešamie brūču ārstniecības ārpakalpojumi tika iepirkti no Brūču klīnika SIA, vidēji iztērējot tiem apmēram 0,5 milj. EUR gadā. Taču pēc iekšējas reorganizācijas sadarbība tika pārtraukta un pašlaik pakalpojumus nodrošina Aslimnīca kā iekšpakalpojumu vai atsevišķus pakalpojumus iepērk no Latvijas Plastiskās rekonstruktīvās un mikroķirurģijas centrs SIA. Gastroenteroloģija Aslimnīca izmanto Gremošanas slimību centrs GASTRO SIA pakalpojumus, kuru izmantošana pēc vadības aplēsēm ik gadu sniedz 20,2% izmaksu ietaupījumu. 23