Pēclaika grūtniecība Dzemdību indukcija Dzemdību sākums nams Ināra Miltiņa Rīgas Dzemdību

Transkripts

1 Pēclaika grūtniecība Dzemdību indukcija Dzemdību sākums nams Ināra Miltiņa Rīgas Dzemdību

2 Pēclaika(pēctermiņa) grūtniecība - vienaugļa grūtniecības laiks 42 grūtniecības nedēļas vai 294 dienas, skaitot no pēdējo menstruāciju 1. dienas (WHO un FIGO) - prolongēta grūtniecība, ja grūtniecības laiks 41 grūtniecības nedēļa vai 287 dienas, skaitot no pēdējo menstruāciju 1. dienas

3 Īstā pārnēsātā grūtniecība- bioloģisks jēdziens, kas saistīts ar placentas disfunkciju un jaundzimušā pārnēsātības sindromu

4 Pēclaika grūtniecības sastopamība Vidēji ~ 7-10% Eiropā veikta pēctermiņa dzemdību analīze 13 valstīs: no 0.4% Austrijā un Beļģijā līdz 8.1% Dānijā. ASV gadā 5.5% gadījumu bija dzemdības 42 grūtniecības nedēļās un 8.5% gadījumu 41 grūtniecības nedēļā

5 Pēclaika dzemdību iemesli Visbiežākais iemesls- kļūda dzemdību laika aprēķināšanā Riska faktori: - pirmdzemdētāja - anamnēzē pēclaika dzemdības - vīriešu kārtas auglis - ģenētiska predispozīcija

6 Pēclaika dzemdību riska faktori: - hormonālie faktori - garš menstruālais cikls un nav veikta agrīna USG izmeklēšana - anencefālija(ļoti reti) - adipozitāte - placentas sulfatāzes deficīts

7 Komplikācijas auglim un jaundzimušajam Daudzi pētījumi pierāda: augļa un jaundzimušā komplikāciju risks pieaug jau pēc 41. grūtniecības nedēļas(obstetric Evidence Based Guidelines, Edited by Vincenzo Berghella,2016.) - pieaug perinatālās mirstības risks - uteroplacentārā nepietiekamība, augļa distress, zems NS artērijas ph, zems novērtējums pēc Apgares skalas

8 Komplikācijas auglim un jaundzimušajam - jaundzimušajam pārnēsātības pazīmes(20% pēclaika dzemdību gadījumu) - augļa makrosomija - CPD, plecu distocija un ar to saistītie sarežģījumi - mazūdeņainība - mekonija aspirācija - intrauterīna infekcija

9 Komplikācijas mātei - pieaug SC risks - dzemdību distocija - CPD - dzemdību ceļu traumatizācija - asiņošanas risks - pēcdzemdību septiskie sarežģījumi

10 Preventīvie pasākumi 1. Laicīgi uzsākta antenatālā aprūpe ar pirmajā grūtniecības trimestrī veiktu TV USG (līdz 13 gr. ned. 6/7d.) precīzai grūtniecības laika un dzemdību termiņa noteikšanai(i-a līm.) Pirmajā grūtniecības trimestrī grūtniecības laika noteikšana pamatojas uz CRL mērījumu Visprecīzākais mērījums ir gr. ned.5 dienās( ), kļūda 2.1 diena(5-7d.)

11 Preventīvie pasākumi 1. Jo agrāk veikta USG izmeklēšana, jo mazāka kļūda grūtniecības un dzemdību laika noteikšanā Ja pēc pēdējo menstruāciju 1. dienas noteiktais grūtniecības laiks atšķiras no 1. trimestra USG aprēķinātā grūtniecības laika > 7dienas, tad grūtniecības laiku un dzemdību termiņu tālāk nosaka pēc USG datiem

12 Preventīvie pasākumi 1. Ja grūtniecība iestājusies asistēto reproduktīvo tehnoloģiju rezultātā, grūtniecības un dzemdību laiku nosaka, ņemot vērā embrija vecumu un embrija transfēra dienu (embrija transfērs 3.dienā: grūtniecības laiks tajā dienā- 17 dienas, embrija transfērs 5.dienā: grūtniecības laiks- 19 dienas) 2. Augļa apvalku atslāņošana, ko drīkst veikt no 38.(39.) grūtniecības nedēļas(skat.: dzemdību indukcija)

13 Pēclaika grūtniecība Vai dzemdības jāinducē 41 grūtniecības nedēļā? Vadlīnijas rekomendē inducēt dzemdības, ja ir pilna 41 grūtniecības nedēļa, bet ne vēlāk kā 42+0 grūtniecības nedēļās, lai novērstu īstās pārnēsātās grūtniecības iespējamību Daudzi pētījumi norāda, ka salīdzinot ar nogaidošu taktiku, inducējot dzemdības 41 grūtniecības nedēļā, samazinās PM, MAŪ aspirācijas un SC skaits(nice Induction of labour, Evidence Update July 2013)

14 Pēclaika grūtniecība Grūtniecei jāpiedāvā inducēt dzemdības no 41 grūtniecības nedēļas un ne vēlāk kā 42 grūtniecības nedēļās. Tas samazina perinatālo mirstību un mekonija aspirācijas risku(i-a līm.) Ja 41 grūtniecības nedēļā paciente nepiekrīt dzemdību indukcijai un ja augļa intrauterīnais stāvoklis un grūtnieces veselības sāvoklis to pieļauj, turpina ambulatoro novērošanu līdz 42 grūtniecības nedēļām vai augļa intrauterīnā stāvokļa pasliktināšanās pazīmēm

15 Taktika 1.Grūtniecības laiks 40 gr.ned.- 40 gr.ned.6 d.: - pacientes konsultācija par dzemdību indukciju no 41 grūtniecības nedēļas - augļa kustību skaitīšana 2.Grūtniecības laiks 41 gr.ned.- 41 gr.ned.6 d.: Dzemdību indukcija Nogaidoša taktika

16 Nogaidoša taktika - augļa kustību(ak) skaitīšana: vajadzētu sajust vismaz 10 augļa kustības < 2 stundu laikā, kad grūtniece ir miera stāvokī(guļot uz sāniem) un var koncentrēties AK skaitīšanai sajūtot 5 augļa kustības 1 stundas laikā, var pieņemt kā normu sajūtot 5 augļa kustības 30 min. laikā, augļa kustību skaitīšanu var neturpināt 10 AK 12 sundu laikā grūtnieces normālas aktivitātes gadījumā

17 Nogaidoša taktika - 2x nedēļā KTG(NST), sākot ar pilnu 41 grūtniecības nedēļu - 2x nedēļā BFP(AŪI) - dzemdību indukcija 42 grūtniecības nedēļās!!!

18 Dzemdību indukcija Definīcija: Dzemdību indukcija ir dzemdes kontrakciju ierosināšanas process, kā rezultātā notiek dzemdes kakla saīsināšanās, atvēršanās un bērna, placentas piedzimšana. UK inducē 1 no 5 dzemdībām(20%),2016. ASV- 22.5%,2006. Rīgas Dzemdību nams %,2016.

19 Dzemdību indukcija Mērķis: Veicināt dzemdes kakla gatavošanos un dzemdību darbības sākšanos pamatotās klīniskās situācijās mātes un bērna veselības interesēs, nodrošinot labu perinatālo iznākumu Indikācijas: 1.Mātes sistēmiskās saslimšanas, ar grūtniecību saistītie sarežģījumi(piem.,hipertensija un preeklampsija, cukura vielmaiņas traucējumi, sirds, nieru slimības un c.)

20 Dzemdību indukcija Indikācijas: 2.Augļa indikācijas - augļa augšanas aizture, neizteikta - intrauterīna infekcija - izoimunizācija - mazūdeņainība(aūi< 2 cm) - augļa distresa pazīmes - augļa atīstības anomālijas

21 Dzemdību indukcija Indikācijas: 2.Augļa indikācijas - grūtniecības prolongācija - augļa antenatāla bojā eja - dvīņu grūtniecība BABH- 38 gr. ned., BAMH-37(34-37)gr. ned. MAMH gr. ned.

22 Dzemdību indukcija Indikācijas: 3.Priekšlaicīgi noplūduši augļa ūdeņi - grūtniecības laiks > 37 BGS pozitīvs: dzemdības inducē nekavējoties BGS nezināms: dzemdību indukciju uzsāk ne vēlāk kā 24 stundu laikā pēc augļa ūdens noplūšanas, dzemdību indukciju var sākt jau pēc 6 stundām

23 Dzemdību indukcija 3.Priekšlaicīgi noplūduši augļa ūdeņi - grūtniecības laiks > 37 BGS negatīvs: dzemdību indukcija ne vēlāk kā 24 stundu laikā pēc augļa ūdens noplūšanas, dzemdību indukciju var sākt jau pēc 6 stundām - grūtniecības laiks 34+0 līdz 36+6/7 BGS pozitīvs, nezināms: dzemdības inducē nekavējoties

24 Dzemdību indukcija 3.Priekšlaicīgi noplūduši augļa ūdeņi - grūtniecības laiks 34+0 līdz 36+6/7 BGS negatīvs: dzemdību indukcija ne vēlāk kā 24 stundu laikā pēc augļa ūdens noplūšanas, dzemdību indukciju var sākt pēc 6 stundām - grūtniecības laiks < 34 taktika izvērtējot grūtniecības laiku, infekcijas, RDS riskus...

25 Dzemdību indukcija 4.Sociālas indikācijas - grūtnieces vēlēšanās/pieprasījums: 40 grūtniecības nedēļas,39(15) Ja dzemdību indukcijai nav medicīnisku indikāciju, medicīniskā dokumentācijā fiksē, ka tā ir pacientes prasība un jābūt iepriekšējai konsultācijai par dzemdību indukcijas iespējamām sekām mātei un auglim/jaundzimušajam

26 Dzemdību indukcija Ieteikumi: - paredzamā augļa makrosomija bez cukura vielmaiņas traucējumiem - straujas dzemdības anamnēzē nav indikācija dzemdību indukcijai

27 Dzemdību indukcija Kontrindikācijas: - kontrindikācijas vaginālām dzemdībām (piem.,placentas, NS priekšguļa, vasa praevia un c.) - patoloģiska augļa guļa/priekšguļa(šķērsguļa, kāju priekšguļa) - augļa tūpļa priekšguļas gadījumā dzemdību indukciju vērtē individuāli - iegurņa kaulu deformācija

28 Dzemdību indukcija Kontrindikācijas: - dzemdes rēta(klasiskais ķeizargrieziens, miomektomija- intramurāli mezgli: skarti visi dzemdes slāņi un citi atipiski dzemdes griezieni) - dzemdes apakšējā segmenta rētas gadījumā dzemdību indukciju vērtē individuāli - dzemdes plīsums anamnēzē - aktīvs HSV genitalis - invazīva dzemdes kakla karcinoma

29 Dzemdību indukcija Metodes: 1.Nefarmakoloģiskās(mehāniskās): - augļa apvalku atslāņošana - dzemdes kakla gatavošana dzemdībām ar Foley kateteru, higroskopisko dzemdes kakla paplašinātāja ievietošanu dzemdes kakla kanālā - augļa ūdenspūšļa atvēršana(amniotomia) Lieto kopš Hipokrāta laikiem g.p.m.ē.

30 Dzemdību indukcija 2.Farmakoloģiskās Metodes: - prostaglandīni(e1,e2) - oksitocīns Dzemdību indukcijas metodi jāizvēlas ļoti rūpīgi, ņemot vērā dzemdes kakla gatavību dzemdībām, to novērtējot ballēs pēc Bishop skalas, dzemdētājas vecumu, ĶMI, dzemdību skaitu, cukura vielmaiņas traucējumus, paredzamo augļa masu un c.

31 Dzemdību indukcija Pirms dzemdību indukcijas: - izskaidro pacientei par konkrēto dzemdību ierosināšanas metodi - informē par dzemdes aktivitātes sākšanās pazīmēm(līdzīgi kā dabīgās dzemdībās, bet var būt sāpīgāk) - ar parakstu apstiprināta piekrišana atbilstoši noformētās veidlapās

32 Dzemdību indukcija Dzemdību indukcijas metodes efektivitāti izvērtē (12)24 stundu laikā, tad lemj jautājumu par citas dzemdību indukcijas metodes izvēli vai grūtniecības atrisināšanas taktikas maiņu Dzemdību indukcija ir veiksmīga, ja dzemdības atrisinājušās stundu laikā kopš dzemdību indukcijas sākuma(7), 24 stundu laikā(15)

33 Augļa apvalku atslāņošana - augļa apvalkus atslāņo no dzemdes apakšējā segmenta ar riņķveida kustībām 3x(stimulē endogēno prostaglandīnu izdalīšanos) - metode rekomendēta grūtniecības prolongācijas prevencijai pēc 38(39) grūtniecības nedēļas 1x/ned., no 41grūtniecības nedēļas: ik 48 stundas(15) - metode rekomendēta 40. un 41. grūtn. ned. pirmdzemdētājai, 41. grūtn. ned. vairākdzemdētājai(2)

34 Augļa apvalku atslāņošana - pirms / pēc dotās manipulācijas 60 sek. izklausa augļa sirdstoņus ar stetoskopu vai Doppleri - neliels priekšlaicīga augļa ūdens pūšļa apvalku plīšanas risks, var būt niecīgi asiņaini izdalījumi - infekcijas risks mātei un jaundzimušajam nepalielinās - nav daudz pētījumu par augļa apvalku atslāņošanu pozitīva B grupas β hemolītiskā streptokoka gadījumā

35 Higroskopiskie(osmotiskie) dzemdes kakla paplašinātāji(stieņi) - gatavoti no organiskā(laminaria) vai sintētiskā(dilapan, Lamicel) materiāla - absorbējot šķidrumu cervikālā kanālā, piebriest un palielinās - neietekmē dzemdes kontraktilitāti, tāpēc pacientei netiek traucēts miegs - var lietot pacientēm ar dzemdes rētu - nelietot aktīvas dzimumorgānu infekcijas gadījumā

36 Higroskopiskie dzemdes kakla dilatatori - laminārijas dzemdes kakla kanālā atstāj 6-12 stundas(15), minēts endometrīta un neonatālās sepses attīstības risks(15) - sintētiskie dzemdes kakla kanāla paplašinātāji ir drošāki lietošanai, jo tos iespējams sterilizēt, tādējādi mazinot infekcijas risku - Dilapan nedrīkst atstāt dzemdes kakla kanālā ilgāk kā 24 stundas

37 Higroskopiskie dzemdes kakla dilatatori Lietošanas taktika: - paciente iztukšo urīnpūsli - lietojot ginekoloģisko spoguli un apstrādājot maksti, dzemdes kaklu ar antiseptisku šķīdumu, uzmanīgi ievieto dzemdes kakla kanālā, turot stieni aiz roktura, kas paliek redzams - pirms lietošanas samitrina sterīlā ūdenī vai fizioloģiskā šķīdumā, neievietot ar spēku - vienlaicīgi drīkst ievietot vairākus stieņus

38 Higroskopiskie dzemdes kakla dilatatori - salīdzinot ar citām dzemdību indukcijas metodēm, ļoti reti novēro tahisistoli ar augļa sirdsdarbības ritma traucējumiem(15) - iespējamie riski: ierīce var salūzt, tā var tikt izstumta vai ievilkta dzemdē, var priekšlaicīgi plīst augļa ūdenspūšļa apvalki - UK mehāniskās metodes(balonkateters, laminarijas stieņi) nerekomendē(obstetrics Evidence-Based Algorithms,2016)

39 Foley kateters Pirmie raksti par dzemdes kakla gatavošanu dzemdībām, lietojot Foley kateteru, parādījās gadā Foley kateters spiež uz dzemdes kaklu iekšējās mutes līmenī un veicina endogēno prostaglandīnu izdalīšanos Izvēles metode pacientēm ar dzemdes rētu un ja ir KI farmakoloģiskiem aģentiem dzemdību ierosināšanai

40 Foley kateters - lieto, ja dzemdes kakla novērtējums pēc Bishop skalas < 7 balles - relatīva KI: daudzūdeņainība, priekšlaicīgi plīsis augļa ūdenspūslis - nelieto aktīvas dzemdību ceļu infekcijas gadījumā

41 Foley kateters Rīcība pirms Foley katetera ievadīšanas: - novērtē pacientes vispārējo stāvokli un dzemdes aktivitāti - KTG pieraksts, - iztukšo urīnpūsli Procedūra: - lietojot ginekoloģisko spoguli vai rokas kontrolē, kateteru ievada aiz dzemdes kakla kanāla iekšējās atveres un balonu uzpilda ar 30-50(80) ml sterila ūdens vai fizioloģiskā šķīduma

42 Foley kateters Procedūra: - uzmanīgi pavelk kateteru, lai pārliecinātos, ka balons novietots stabili - kateteru fiksē pie pacientes augšstilba Rīcība pēc Foley katetera ievadīšanas: - katetera novietojumu kontrolē ik 2 stundas(ja paciente nav aizmigusi) - pacientes vispārējā stāvokļa, dzemdes aktivitātes, KTG, izdalījumu no maksts kontrole

43 Foley kateters Rīcība pēc Foley katetera ievadīšanas: - jāseko urīnpūšļa funkcijai. Ja grūti urinēt, samazina katetera balona tilpumu Kateters jāizņem: - ne vēlāk kā pēc 24 stundām, iepriekš iztukšojot urīnpūsli - ja noplūst augļa ūdeņi, ja tahisistole ar augļa sirdsdarbības ritma izmaiņām - pacientes prasība

44 Foley kateters Lietojot Foley kateteru: - pacientēm ar dzemdes rētu dzemdes plīsuma risks nepalielinās - infekcijas risks mātei un jaundzimušajam nepieaug - tahisistoles risks, salīdzinot ar PgE1 un PgE2, mazāks - pētījumos minēts, ka biežāk ir stimulācija ar oksitocīnu, salīdzinot ar PgE1 un PgE2(15)

45 Foley kateters Lietojot Foley kateteru: - pēc 12 stundām lemt, vai atstāt kateteru vai izņemt un lietot citu metodi(jo pagarinās dzemdību indukcijas laiks)(15) - ja dzemdību indukcija uzsākta ar prostaglandīniem, Foley kateteru drīkst ievadīt ne ātrāk kā 6 stundas pēc pēdējās devas - ja Foley katetera ievadīšana neveiksmīga, lemt jautājumu par dzemdību ierosināšanu ar PG

46 Foley kateters Blaknes: - asiņošana - drudzis - priekšlaicīgs augļa ūdenspūšļa apvalku plīsums Lēta, droša un vienkārši lietojama ierīce dzemdes kakla dilatācijai(15)

47 Amniotomia - dzemdes kakla novērtējums pēc Bishop skalas > 6 balles - lai novērstu nabas saites izkrišanu, augļa priekšgulošai daļai jāfiksējas mazā iegurņa ieejā - pēc augļa ūdenspūšļa atvēršanas: augļa sirdsdarbības kontrole(ktg) - blaknes: NS izkrišana, piespiešana(izmaiņas KTG), horionamnionīta risks

48 Prostaglandīni E2- PGE2(Dinoprostone) - cervikolītiska(notiek dzemdes kakla kolagēno šķiedru degradācija) un dzemdes muskuļu aktivitātes(kontrakciju) ierosinoša darbība PGE2: 1. cervikālais gēls(prepidil) 0.5 mg 2. vaginālais gēls(prostin) 1 mg vai 2 mg, tab. forma vaginālais pesārijs(cervidil), satur 10 mg Dinoprostone 3. minēti arī per os un i/v lietojami PGE2.

49 Prostaglandīni E2 - per os lietošanai nav priekšrocību salīdzinot ar citiem lietošanas veidiem(vemšana) - i/v ievadīšanu nerekomendē: tahisistoles ar KTG izmaiņām risks Kontrindikācijas: - KI dzemdībām pa dabīgiem dzemdību ceļiem - hipersensitivitāte, glaukoma - dzemdes perforācija anamnēzē

50 Prostaglandīni E2 Kontrindikācijas: - dzemdes rēta(nerekomendē, jo palielina dzemdes plīsuma risku) - dzemdības > 5(gēls) - dzemdības > 3(pesārijs) - augļa distress(augļa intrauterīnās labsajūtas pasliktināšanās dinamikā) - Cervidil KI daudzaugļu grūtniecības, augļa iegurņa priekšguļas gadījumos

51 Prostaglandīni E2 Rīcība pirms dzemdību indukcijas: - izvērtē pacientes vispārējo stāvokli(ta, P, elpošanas frekvence) - KTG pieraksts - novērtē dzemdes aktivitāti - iztukšo urīnpūsli Devas: - cervikālais gēls 0,5 mg, atkārtoti ievada pēc 6 st., maksimālā diennakts deva 1.5 mg

52 Prostaglandīni E2 Devas: - vaginālais gēls 1mg(vairākdzemdētājai), 2 mg (pirmdzemdētājai), ko ievada maksts mugurējā velvē, atkārtota deva pēc 6 stundām. Maksimālā diennakts deva 4 mg - vaginālais pesārijs(tievs, gluds, polimēra pesārijs): stundā atbrīvojas ~ 0.3 mg Dinoprostone 24 stundu laikā. Ievada maksts mugurējā velvē

53 Prostaglandīni E2 Rīcība pēc prostaglandīnu ievadīšanas: - rekomendē guļus stāvokli vieglā kreisā sānu pozīcijā vismaz 30 min. - izvērtē pacientes vispārējo stāvokli - augļa sirdsdarbības kontrole- KTG - izvērtē dzemdes aktivitāti, izdalījumus no maksts Amniotomia vai Oxytocinum ne agrāk kā 6 stundas pēc pēdējās gēla devas vai 30 min. pēc pesārija izņemšanas

54 Prostaglandīni E2 Blaknes: - slikta dūša, vemšana - muguras sāpes, drudzis - dzemdes tahisistole, hipertonuss - placentas priekšlaicīga atslāņošanās - dzemdes plīsums

55 Prostaglandīni E2 - PGE2 visbiežāk lietotā ir vaginālā forma dzemdības parasti atrisinās 24 stundu laikā - UK rekomendē vaginālā PGE2 lietošanu(2) - salīdzinot ar PGE2 vaginālām tabletēm, lietojot PGE2 vaginālo gēlu, retāk nepieciešams oksitocīns(15) - salīdzinot ar PGE2 vaginālo gēlu, lietojot pesāriju, lielāka varbūtība, ka dzemdības neatrisinās 24 stundu laikā(15)

56 Prostaglandīns E1- PGE1(Misoprostol=Cytotec) - sintētisks prostaglandīna E1 analogs, kas aprobēts lietošanai gastroenteroloģijā PGE1 nodrošina Ca jonu transportu cauri šūnu membrānai un regulē ciklisku adenozīnmonofosfāta nokļūšanu dzemdes gludās muskulatūras šūnās, * izraisot dzemdes muskuļu kontrakcijas * stimulējot kolagenāžu aktivitāti, veicina dzemdes kakla gatavošanos dzemdībām

57 Prostaglandīns E1 PGE1 tiek plaši lietots grūtniecības pārtraukšanai (skat.figo rekomendācijas MISOPROSTOL recommended Dosages 2012, WHO recommendations for misoprostol use for obstetric and gynecologic indications, , volume 121, issue 2, p ) un dzemdību ierosināšanai Veikti randomizēti pētījumi, kas pierādīja Cytotec(Misoprostol) drošību un efektivitāti dzemdniecībā

58 Prostaglandīns E1 Rīcība pirms dzemdību indukcijas: - izvērtē pacientes sūdzības, vispārējo stāvokli (TA, P, elpošanas frekvence) pirms katras nākamās devas - kontrolē dzemdes aktivitāti - augļa sirdsdarbības kontrole: KTG pieraksts

59 Prostaglandīns E1 Kontrindikācijas: - KI dzemdību indukcijai - hipersensitivitāte - dzemdes rēta Blaknes: - slikta dūša, vemšana, abdominālas sāpes - drudzis, dzemdes tahisistole un hipertonuss - diareja

60 Prostaglandīns E1 Devas: - 25 mikrogrami vagināli ik 6 stundas mikrogrami per os ik 2 stundas (maksimālā diennakts deva: 200 mikrogrami) Lielāka Cytotec vagināli lietotā deva(> μg.) efektīvāka, bet augstāks dzemdes hiperstimulācijas risks(15) Mazākas Cytotec devas(25 μg)- biežāk jālieto Oxytocinum, retāk tahisistole, mekonija aspirācija(15)

61 Prostaglandīns E1 Salīdzinot ar PGE2(vaginālais, cervikālais), lietojot PGE1 vagināli, dzemdībās retāk EA, biežāk tahisistole, retāk dzemdības neatrisinās 24 stundu laikā, retāk nepieciešama dzemdību darbības stimulācija ar Oxytocinum, biežāk mekoniāli augļa ūdeņi(15) 25 mikrogrami Cytotec vagināli ik 4-6 stundas ir droša un efektīva dzemdību indukcijas metode(15)

62 Prostaglandīns E1 - atsevišķi pētījumi: lietojot Cytotec per os, mazāk efektīvs - lietojot Cytotec per os, paiet ilgāks laiks līdz dzemdību atrisināšanai, bet samazinās SC skaits(15) - Tahisistoles ar augļa sirdsdarbības ritma izmaiņām gadījumu skaits abos PGE1 lietošanas veidos līdzīgs(15) - Oxytocinum: 4 stundas pēc pēdējās devas(iii-b)

63 Oxytocinum - neirohipofīzes hormons, kas sintezējas hipotalamā Tas ir neiropeptīds, kam piemīt uterotoniskas īpašības, kā arī veicina mioepitēlija šūnu saraušanos krūts dziedzeru alveolās laktācijas laikā. Ir ietekme uz a-v gludo muskulatūru gadā britu farmakologs Henre Hallet Dale atklāja, ka Oxytocinum piemīt uterotoniskas īpašības

64 Oxytocinum - dzemdību darbības veicināšanai i/v praksē lieto kopš 1950.( ) gada gadā Du Vigneaud piešķirta Nobela prēmija par oksitocīna sintezēšanu Oksitocīna darbība ir atkarīga no oksitokināzes un oksitocīna receptoru daudzuma Oksitokināze ir glikoproteīnu aminopeptidāze, kas producējas grūtniecības laikā un strauji tās daudzums pieaug dzemdību laikā

65 Oxytocinum - oksitocīna pussabrukšanas periods ir īss (3-20 min.) - plazmā stabila koncentrācija tiek sasniegta 30(20)-40(60) laikā Kontrindikācijas: - KI dzemdību indukcijai, hipersensitivitāte - klasiskais SC, miomektomija: skarti visi dzemdes slāņi, dzemdes perforācija anamnēzē

66 Oxytocinum Jābūt piesardzīgiem, lietojot oksitocīnu: - dzemdētājām ar dzemdes rētu - vairākdzemdētājām - priekšlaicīgu dzemdību gadījumā - pacientēm ar kardiovaskulārām saslimšanām, ja pagarināts QT intervāls

67 Oxytocinum - ja pēc augļa ūdens noplūšanas nepieciešama oksitocīna ievadīšana, rekomendē ne agrāk kā pēc 2 stundām - oksitocīnu drīkst ievadīt ne agrāk kā 6 stundas pēc pēdējās PG gēla devas, 4 stundas pēc Cytotec devas, 30 min. pēc prostaglandīna pesārija izņemšanas

68 Oxytocinum - dzemdību indukciju sāk ar devu 1-2 mdv/min.(pieļaujams līdz 5 mdv/min.), ievadot tikai ar perfuzoru(infuzoru) - devu palielina ik 30(15) min. par 1-2 mdv/min., kamēr sasniegta adekvāta dzemdību darbība: 3-4 dzemdes kontrakcijas/ 10 min. - mērķis: lietot mazākās oksitocīna devas - fizioloģiska deva: 8-12 mdv/min., maksimālā rekomendētā deva: 20 mdv, nepārsniegt devu: 30 mdv

69 Oxytocinum Taktika: - sekot pacientes vispārējam stāvoklim - izvērtē dzemdes aktivitātes attīstību - jāveic KTG pieraksts pirms uzsāk ievadīt oksitocīnu un jāturpina līdz bērna piedzimšanai Ir mazas un lielas oksitocīna ievades devas protokoli

70 Maza deva(lēnās ievades shēma) 10 DV Oxytocinum ml 0.9% NaCl laiks(min.) ml/stundā mdv

71 Liela deva(ātrās ievades shēma) 5 DV Oxytocinum + 50 ml 0.9% NaCl laiks(min.) ml/stundā mdv

72 Oxytocinum - salīdzinot ar vaginālo un cervikālo prostaglandīna gēlu, lietojot dzemdību indukcijai tikai tikai oksitocīnu, iespējas dzemdības atrisināt 24 stundu laikā mazinās - oksitocīns varētu būt tikpat efektīvs kā prostaglandīni, ja priekšlaicīgi noplūduši augļa ūdeņi(15) - lielo oksitocīna devu gadījumā ir īsāks laiks no ievades sākuma līdz dzemdībām, biežāk tahisistole, norādīts dažos pētījumos(15)

73 Oxytocinum Blaknes: - dzemdes hiperstimulācija: tahisistole vai hipertonuss ar izmaiņām augļa KTG pierakstā Tahisistole- vairāk kā 5 k./10 min. laika periodā, kas ilgāks par 30 min.(var būt ar/bez augļa sirdsdarbības ritma izmaiņām Dzemdes hipertonuss- dzemdes kontrakcija ilgāka par 120 sek., nav izmaiņas KTG - dzemdes plīsums, pēcdzemdību asiņošana

74 Oxytocinum Blaknes: - lielām oksitocīna devām raksturīga ietekme uz asinsvadu gludo muskulatūru, izraisot īsslaicīgu hipotensiju, sinusa tahikardiju, išēmiskas izmaiņas sirds muskulī, ādas hiperēmiju - antidiurētisks efekts - slikta dūša, vemšana - augļa distress(šaubīga, patoloģiska KTG) - jaundzimušā hiperbilirubinēmija

75 Oxytocinum Taktika dzemdes hiperstimulācijas gadījumā: 1. pārtrauc Oxytocinum ievadīšanu 2. tokolīze - Terbutalīns 0.25 mg s/c vai 0.25 mg + 5 ml fizioloģiskā šķīduma i/v lēni - Glicerīna trinitrāts(aerosols) 0.4 mg, divas devas zem mēles, atkārto pēc 1 min., maksimāli 3 devas

76 Dzemdību indukcija Inducētu dzemdību gadījumā: - lielāks vaginālu instrumentālu dzemdību(vid) un ķeizargrieziena operācijas risks - biežāka EA nepieciešamība - dzemdes tahisistoles un hipertonusa risks - augļa distress, dzemdes plīsuma risks - pagarinās I dzemdību perioda UK 2016.g.inducētās dzemdības atrisinājās 15 % gadījumu ar VID un 22 % gadījumu ar SC

77 Vēres: 1. Clinical practice guideline oxytocin to accelerate to induce labour - Institute of obstetricians and gynaecologists.royal College of Physicians of Ireland, Obstetrics Evidence-Based Algorithms,2016.,Jyotsna Pundir and Arri Coomarasamy 3.ALGORITHMS FOR OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY,2014.,Edited by Sambit Mukhopadhway, Edward Morris, Sabaratnam Arulkumaran 4.National Guideline Clearinghouse. Induction of Labour, Induction of labour technigues. South Australian Perinatal Practice Guidelines,2014.

78 Vēres: 6.Misoprostol in Obstetrics and Gynaecology, Induction of Labour. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE, MISOPROSTOL. FIGO. Recommended Dosages, WHO recommendations for Induction of labour, CERVIDIL. NEW ZEALAND DATA SHEET, Dilapan-S. Hygroscopic cervical dilatator, Induction of labour, Evidence Update July 2013.NICE (National Institute for Health and Care Excellence)

79 Vēres: 13.Oxorrn-Foote. Human LABOR&BIRTH,sixth edition, The ACOG. Society for Maternal-Fetal Medicine. COMMITTEE OPINION, Nr.611,oct., Obstetric Evidence Based Guidelines, Second Edition. Edited by Vincenzo Berghella,2016.

80 Paldies par uzmanību!!!