Microsoft PowerPoint - MENSTRUĀLA (.ppt

Transkripts

1 MENSTRUĀLA (?!) ASIŅOŠANA (?!) Kā tad īsti ir? I.Vīberga LU Asoc.Prof

2 Normāls menstruāls cikls sievietei Menstruālais cikls ir stingri kontrolēts ar endokrīniem, autokrīniem un parakrīniem mehanismiem process, regulējot: 1. olnīcu follikulārās attīstības, 2. ovulācijas, 3. luteinizācijas, 4. luteolīzes, 5. endometrija remodelēšanas procesus. M.Mihm, S.Gangooly, S.Muttukrishna. The normal menstrual cycle in women. Animal reproduction Science 2011, 124:

3 3

4 Normāls menstruāls cikls sievietei Textbook MC ilgums (intervāls no pirmās menstruācijas dienas līdz nākošo menstruāciju pirmajai dienai) jaunai veselai sievietei ar pierādītu auglību, t.i., ir ovulators, ir 28 dienas, lai gan precīzāki pēc būtības būtu teikt un uzskatīt kā atskaites punkts ir pati ovulācija, kas ik 28 dienas notiek sievietei interovariālais intervāls Taču ovulācija ir paslēpta - neredzama, bet Menstruācija ir redzama, taču nebūt neapliecina normalitāti 4

5 Normāls menstruāls cikls sievietei Sievietei ir samērā gara t.s. reproduktīvā dzīvildze: vidēji 36 gadi (no menarche 8,5-13 gadiem līdz menopause [definējot kā 1 anovulatoru gadu] ap 51 gadu) 5

6 Normāls menstruāls cikls sievietei MC garums ir ļoti variabls starp sievietēm un arī vienai un tai pašai sievietei viņas dzīves laikā: Vidēji dienas (Bakos et al,1994; Harlow, 2000) Izteikti mainīgs tas ir pirmos piecus gadus pēc menarche un pirms menopause (Golden & Carlson, 2008; Harlow, 2000) 6

7 Normāls menstruāls cikls sievietei Hormonālie un ultrasonogrāfiskie pētījumi gadus vecām sievietēm pierāda (Ecochard & Gougen, 2000) Folikulārā fāze 14,6 dienas vidēji Luteālā fāze 13,6 dienas vidēji Taču tā tas ir tikai 10% 28 dienu gara cikla sievietēm (Wilcox et al, 2000; & Harlow, 2000) Folikulārā fāze var ilgt no dienām, Šī fāze arī nosaka MC garuma mainību (Waller et al, 1998) Luteālā fāze var ilgt no 7 19 dienām 7

8 VARIABLA KONSTANTA 8 8

9 Normāls menstruāls cikls sievietei Ap 7% sieviešu vecumā no 25 līdz 39 gadiem ar normālu MC garumu cikls pēc būtības ir anovulators monofāzisks Anovulatori parasti ir saīsinātie un pagarinātie cikli, kas parasti ir postmenarhālajā (60% vecumā no 10 līdz 14 gadi) un premenopausālajā (34% vecumā ap 50 gadiem) periodos 9

10 Normāls menstruāls cikls sievietei Menstruācija (M) jeb menstruāla asiņošana ir tikai ārējs MC simptoms, kas izpaužas iepriekšējam ciklam beidzoties un nākošajam ciklam sākoties 80% sieviešu ar ovulatoru MC M ilgst 3-6 dienas (izvērse: 2-12 dienas) ar visizteiktāko asiņu noplūdi otrajā dienā Vidējais asiņu apjoms ir 33,2 ml (10-84 ml), un tas ir vecuma atkarīgs parametrs no 35 līdz 50 gadiem sieviete zaudē ~ par 6 ml vairāk kā līdz 35 gadiem 10

11 Normāls menstruāls cikls sievietei Oestrus jeb fertilā seksualitāte folikulārās fāzes beigās E 2 pieauguma pēc uzvedība (Miller et al, 1993; Gangestad & Tornhill, 2008) Libido feromonu (5 α -androst -16-en-3 α -ol) producēšana sievietes ķermenī (Morofushi et al, 2000; Shinohara et al, 2000) 11

12 Normāls menstruāls cikls sievietei Fertilitāte jeb auglība (klīniski pierādīta grūtniecības iestāšanās) per MC Jaunai sievietei (vidējais vecums 31 gads), plānojot grūtniecību, fertilitāte ir zema: 25-30% pirmajos divos ciklos (Small et al, 2006) Taču ir augsta (ap 31%) t.s. subklīniskā auglība (īslaicīga un pārejoša hcg konstatācija) (Small et al, 2006) Augstākā iespēja apaugļoties ir, ja coitus ir vienu dienu pirms ovulācijas, taču fertīlās fāzes ilgums ir sešas dienas piecas dienas pirms ovulācijas un pati ovulācijas diena (Wilcox et al, 2005) Jāņem vērā folikulārās fāzes garuma variabilitāte!!! 12

13 Normāls menstruāls cikls sievietei Zemā auglība ap 40% regulāri menstruējošām gadus vecām sievietēm per MC saistīta ar: Zemu preovulatoru E 2 koncentrāciju (Dall et al, 2005) Anovulāciju ar luteinizāciju (Dall et al, 2005) Anovulāciju bez luteinizācijas (Dall et al, 2005) Kombinācijā ar luteālās fāzes defektu pēc 37 gadu vecuma (van Zonneveld et al, 2003) 13

14 Normāls menstruāls cikls sievietei Folikulu dinamika sieviete normāli ovulē ar vienu dominanto folikuli (DF) Folikulu attīstība sākās jau 16.-tajā meitenītes gestācijas nedēļā (Baker, 1963) Primordiālās germinitīvās šūnas no dzeltenuma maisa endodermas migrē uz gonādu veidošanās vietu, vienlaicīgi mitotiski daloties, kļūstot par oogonijām un iziet pirmo meijotisko dalīšanos un kļūstot par primārajiem oocītiem Somatiskās šūnas no primitīvās gonādas formē šūnas ap oogoniju, veidojot primordiālo folikuli (<0,1 mm Ø) (Gougeon, 1979) 14

15 Normāls menstruāls cikls sievietei Uz 20 gestācijas nedēļu ~ 7 miljoni folikulārās rezerves izveidojas (Baker, 1963) Rezerve jau sāk lietota intrauterīni un turpinās dzīves laikā (Block, 1952; Baker, 1963; Gougen et al, 1994; Hansen et al, 2008) Tikai ap 400 folikulu no rezerves tiek iztērēts dzīves laikā 15

16 16

17 Normāls menstruāls cikls sievietei Preantrālais folikuls (~0,1-0,2 mm Ø) attīstās neatkarīgi un nav gonadotropinjutīgs Sasniedzot Ø ~0,2-0,4 mm, kļūst gonadotropinjutīgs un aug (dalās šūnas) kļūstot par antrālu folikuli (Ø 2-5 mm) Tiek rekrutēta antrālo folikulu kohorta/kohortas!!! Vienā kohortā tiek selektēts priviliģētais jeb DF, kurš arī ovulēs tiek lietots jēdziens interovulārais intervāls (IOI) (Baerwald et al, 2012) 17

18 18

19 Normāls menstruāls cikls sievietei Rekrutēšanas teorijas: Teorija I ( tie) pastāvīgas rekrutēšanas teorija antrālie follikuli (Ø 4-6 mm) tiek ņemti neatkarīgi no gonadotropīnu sekrēcijas visu laiku un visi kohortas folikuli sasniedzot, vienādu nobrieduma pakāpi, reaģē uz gonadotropīniem un cikla DF tiek selektēts gadījuma pēc cikla sākumā Teorija II ( tie) vienreizējas jeb epizodiskas rekrutēšanas teorija Rekrutētā kohortā folikuli (3-11) nav vienādās attīstības stadijās un nākošā cikla DF tiek selektēts jau iepriekšējā cikla beigās corpus luteum luteolīzes laikā 19

20 20

21 Normāls menstruāls cikls sievietei Teorija III (1990.-tie šie) folikulu viļņu teorija Sinhrona antrālo folikulu grupas augšana, kas notiek ar regulāriem intervāliem (viļņveidīgi) MC laikā, veidojot 2 (68% sieviešu) vai 3 (32% sieviešu) grupas/viļņus Folikuli katrā grupā (4-14) ir līdzīga diametra, bet ne identiski Pirmais vilnis (grupa) veidojas folikulārās fāzes laikā, otrais luteālās fāzes laikā Šādu viļņveidīgu rekrutēšanu nodrošina FSH izdales viļņveidīgums MC laikā 21

22 Divu viļņu modelis 22

23 Trīs viļņu modelis 23

24 Endometrija dinamika Endometrijs MC laikā dinamiski un cikliski mainās steroido dzimumhormonu iedarbībā: reģerācija/proliferācija diferenciācija noārdīšanās Estradiols nodrošina endometrija šūnu proliferatīvo aktivitāti, turpretī progesterons inhibē to 24

25 Endometrija dinamika Ļoti svarīgi sievietes endometrija normālai dinamikai ir: vaskuloģenēzei endometrijā - jaunu asinsvadu izveide vispār jau fetāli angioģenēzei endometrijā jaunu asinsvadu attīstība no jau esošiem asinsvadiem: zarošanās angioģenēze intussusepcija asinsvada sadalīšanās divos asinsvados lumenā, cilpu veidošanās asinsvada elongācija, paplašināšanās Angioģenēzē tiek iesaistītas cirkulējošās endoteliālās prekursorās šūnas no kaula smadzenēm 25

26 Endometrija dinamika Iniciē un regulē anģioģenēzi daudzi un dažādi augšanas faktori; VEGF vaskulārais endoteliālais augšanas faktors FGF fibroblasta augšanas faktors EGF epidermālais augšanas faktors NP neiropilins -1 un 2 Ang - angiopoetins 26

27 Endometrija dinamika Angioģenēzes process endometrijā MC laikā ir fundamentālais process endometrija dinamikā Proliferācija un diferenciācija skar funkcionālo slāni un abas fāzes ir viena otrai sekojošas Angioģenēzes process noris gan bazālajā, gan funkcionālajā slāņos un kā viens progresējošs process MC laikā 27

28 28

29 Endometrija dinamika Estradiols inducē endometrija epiteliālo, kas producē angiopoetinu -2, un stromālo, kas producē VEGF, tādējādi uzsākas angioģenēze Progesterona ietekmē stromālās šūnas sāk producēt angiopoetinu -1, EGRF, hemostātiskos proteīnus, kam arī ir nozīmīga loma menstruācijas notikumā 29

30 Corpus luteum Corpus luteum (CL) ir īslaicīgi eksistējošs endokrīns dziedzeris, kas attīstās no folikula pēc ovulācijas un ir ļoti aktīvs dziedzeris, producējot ap 40 mg progesterona (P) d/n, paralēli arī sintezējot androgēnus un estradiolu P produkcija determinē MC cikliskumu un endometrija receptivitāti, lai nodrošinātu pilnīgu implantāciju un uzturētu agrīni grūtniecību 30

31 Corpus luteum Corpus luteum dzīvildze ir dienas Ja grūtniecība neiestājas, sākas tā pašdestrukcija ( luteolīze ) mehānisms nav zināms un iespējams tiek regulēts caur prostoglandīnu un apoptozes mehānismiem Ja grūtniecība iestājas, corpus luteum dzīvildze pagarinās, ko nosaka blastocistas producētais hcg Līdz ar progesterona produkcijas samazināšanos, endometrijs zaudē endokrīno stimulāciju un, mazinoties stromālajai tūskai, spirālās arteriolas zaudē relaksāciju un kontrahējas, endometriālie audi kļūst nekrotiski un atdalās un izvadās kā MENSTRUĀCIJAS = ASIŅOŠANA 31

32 FIGO klasifikācija patoloģiskai dzemdes asiņošanai Lai interpretētu konkrēto klīnisko situāciju kā patoloģisku ir: jāzina un jāizprot konkrētās orgānu sistēmas fizioloģiju, lai izvairītos no pārspīlētas vai kļūdainas situācijas interpretācijas Jālieto vienota terminoloģija, aprakstot konkrēto klīnisko situāciju, tādējādi, lai visi kolēģi konkrētā termina saturu interpretētu vienādi 32

33 Termini, kas lietoti, lai raksturotu pavairotu vai pastiprinātu menstruāciju Menorrhagia Hypermenorrhea Disfunkcionāla dzemdes asiņošana Meno-metrorrhagia Fukcionāla dzemdes hemorāģija Anomāla dzemdes hemorāģija Pastiprināta dzemdes asiņošana Pastiprināta smaga menstruāla asiņošana Ovulatora menorrhagia Anovulatora menorrhagia Metropathia hemorrhagica Funkcionāla menorrhagia Esenciāla menorrhagia Idiopatiska menorrhagia Primāra menorrhagia Nekomplicēta menorrhagia Simptomatiska menorrhagia Persistējoša menorrhagia Neskaidra menorrhagia Idiopatiska dzemdes asiņošana Epimenorrhea Epimenorrhagia Polymenorrhea polymenorrhagia 33

34 Iz vēstures Jau Hippocrates ap 430 BC apraksta patoloģiskas menstruācijas situāciju Termins menorrhagia pirmo reizi tiek lietots to beigās Prof. William Cullen lekcijās Tajā pašā laikā parādās termins metrorrhagia 19.gs beigās un 20.gs sākumā parādās jēdziens abnormal uterine bleeding - AUB 1930.gads parādās jēdziens dysfunctional uterine bleeding - DUB 34

35 Jautājumi: Vai minētie jēdzieni ir simptoma definējums vai diagnoze??? Vai minētie jēdzieni primāri reflektē pacientes sūdzības vai ārsta interpretējumu? Ko tieši minētie jēdzieni sevī ietver? 35

36 FIGO klasifikācija patoloģiskai dzemdes asiņošanai 2005.gada februārī, grupa ārstu un zinātnieku 35 cilvēku sastāvā sanāca kopā Washington DC, ASV, lai sāktu ekspertīzes procesu attiecībā uz patoloģiskas menstruācijas un dzemdes asiņošanas terminoloģiju Balstoties uz t.s. Deli modeļa panelprocesa metodoloģiju, tika izstrādāts plāns, lai aptvertu un iesaistītu starptautiskās ekspertīzes, konsultācijas un dbates procesā visas pasaules valstu redzamākos un zinošākos ārstus un zinātniekus FIGO Menstrual Disorders Group (FMDG) 36

37 FIGO klasifikācija patoloģiskai dzemdes asiņošanai Tika izstrādāti un pieņemti t.s. normālie limiti menstruālajiem parametriem 37

38 Klīniskā dimensija Menžu biežums Raksturojums bieži normāli reti Limits < > 38 Menžu regularitāte Menžu ilgums Menžu apjoms Nav regulāri neregulāri pagarināts normāls saīsināts liels normāls - Variācija ± 2 20 dienas Variācija > 20 dienas > 8,0 4,5 8,0 < 4.5 > neliels < 5 38

39 FIGO klasifikācija patoloģiskai dzemdes asiņošanai gads galvenā rekomendācija: Izveidot unificētu terminoloģiju un definīcijas, jo situācija ir līdzīga to sākumā attiecībā uz dzemdes kakla vēža stadēšanu, ko gadā FIGO sakārtoja Rast aizvietojumu jēdzieniem, kuriem var būt dažāda un reizē arī atšķirīga interpretācija: Menorrhagia Metrorrhagia Hypermenorrhea DUB 39

40 FIGO klasifikācija patoloģiskai dzemdes asiņošanai Tas bija strikti izstrādāts, multipakāpju process Literatūras/esošo pētījumu analīze Bija izstrādātas 35 dažādas anketas, lai aptaujātu un izzinātu ekspertu viedokli Vairākas tikšanās, diskusijas, konferences no gadam 40

41 FIGO klasifikācija patoloģiskai dzemdes asiņošanai Ekspertu grupā bija eksperti no 15 valstīm: 12 no ASV, 4 no Lielbritānijas, 2 no Zviedrijas, 2 no Šveices un pa vienam no 11 valstīm, no ASV Reproduktīvās medicīnas biedrības, no ESHRE, WHO, FIGO, nacionālajāmasociācijām un kolēģijām Vidējais praktizēšanas laiks ekspertiem bija 25 gadi 41

42 FIGO klasifikācija patoloģiskai dzemdes asiņošanai Publicēti ekspertu grupas darba rezultāti sekojošos starptautiskajos žurnālos: Fertilty and Sterility 2007., 2008., 2011.gados Human Reproduction 2007.gads Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2007.gads International Journal of Gynecology and Obstetrics 2011.gads Seminars in Reproductive Medicine 2011.gads 42

43 FIGO klasifikācija patoloģiskai dzemdes asiņošanai Tiek nolemts lietot jēdzienu Abnormal Uterine Bleeding AUB Hroniska AUB tiek definēta kā asiņošana no dzemdes, kas ir anormāla attiecībā uz apjomu, regularitāti, biežumu, ilgumu pēdējo sešu mēnešu laikā Akūta AUB kā apjomīgas asiņošanas epizode un, klīniski izvērtējot, jāveic aktivitātes, lai mazinātu asiņu zudumu Intermenstruāla asiņošana (IMB) kas notiek starp skaidri paredzamām menstruācijām, ieteikts, lai aizvietotu jēdzienu metrorrhagia 43

44 FIGO klasifikācija patoloģiskai dzemdes asiņošanai Klasifikācija ietver sevī deviņas bāzes kategorijas, kas sakārtotas zem akronīma: PALM-COEIN [palm-koin] 44

45 PALM-COEIN 1. Polyp polips 2. Adenomyosis adenomioze 3. Leiomyoma mioma 4. Malignancy and Hyperplasia onkoloģija un hiperplāzija 5. Coagulopathia koagulopātijas 6. Ovulatory disorders ovulācijas traucējumi 7. Endometrium endometrijs 8. Iatrogenic jatrogēni iemesli 9. Not classified neklasificējami iemesli 45

46 PALM-COEIN 46

47 AUB - P Ultrasonogrāfiski vai histeroskopiski pierādāms Svarīgākais ir histopatoloģija Polipoids endometrijs??? Nepieciešama tālāka šīs kategorijas klasifikācijas sakārtošana 47

48 AUB - A Ademomiozes saistība ar AUB ir neskaidra Ultrasonogrāfiski un magnetiskā rezonanse (pašreiz vēl limitēts pielietojums) Histopatoloģija ir variabla 48

49 AUB - L 49

50 AUB - M Jāizvērtē predisponējošie faktori, īpaši adipozitāte un anovulācija PVO izstrādātā gada klasifikācija 50

51 Klasifikācija (PVO, 1994) Morfoloģija Endometrija adenokarcinoma (attīstības risks) Vienkārša jeb viegla endometrija hiperplāzija Proliferatīvs endometrijs ar cistiski paplašinātiem dziedzeriem ~1 % Jaukta tipa jeb vidēji smaga endometrija hiperplāzija Vienkārša endometrija hiperplāzija ar atipiju Jaukta tipa jeb smaga endometrija hiperplāzija ar atipiju Endommetrija polips Izmainītas struktūras dziedzeri, vērojama mitotiskā aktivitāte Dziedzeros vērojama kodolu palielināšanās, polimorfisms, augsta mitotiskā aktivitāte Dziedzeros vērojama kodolu palielināsanās, polimorfisms, augsta mitotiskā aktivitāte Norobežots hiperplastisks endometrija veidojums (var būt ar atipiju) ~ 3 5 % ~ 8 10% ~25 30% 51 51

52 AUB - C Ap 13% sieviešu apjomīgas menstruācijas ir saistītas ar bioķīmiski pierādāmu sistēmisku hemostāzes patoloģiju Visbiežākā ir von Willebrand slimība 52

53 53

54 AUB - O Anovulācija jeb P trūkums Endokrinopatijas: PCOS Hipotireodisms Hiperprolaktinēmija Mentāls stress Adipozitāte Anoreksija Straujš svara zudums Fiziska pārslodze Jatrogēni lietojot medikamentus kā phenotiazines un tricikliskos antidepresantus, kas ietekmē dopamīna metabolismu un tādējādi gonādas 54

55 AUB - E Primārs lokāla endometrija histoķīmijas traucējums IMB MC ir ovulators Grūti šobrīd diagnosticējams 55

56 AUB - I Eksogēnu steroidu lietošanas laikā AUB - N Reti un neadekvāti izmeklētos gadījumos Piemēram, arteriovenozas malformācijas 56

57 Tālākā pieeja: 57

58 58

59 59

60 Paldies par uzmanību, es tomēr beidzu! 60