PĒCDZEMDĪBU PERIODA KOMPLIKĀCIJAS KLĪNISKIE IZAICINĀJUMI UN RISINĀJUMI Ieva Briedīte Rīgas Dzemdību nams Capital Clinic Riga Rīgas Stradiņa universitāte 1
2
Rasma Bruzīte. Pirts aina. 1970 1990. Papīrs, flomāsters. LNMM kolekcija. Foto: Normunds Brasliņš 3
Gāju Laimas pirtiņā Vienā linu krekliņā; Dievis zina, mīļa Māra, Vai vairs iešu saulītē. Gāju Laimes pirtiņā, Saujā nesu zelta naudu, Ņem, Laimiņa, zelta naudu, Neņem manu augumiņu. Pirtiņā ieiedama, Durtiņām aizvēros; Dievs to zina, debess tēvs, Vai iziešu saulītē, Vai iziešu saulītē, Vai redzēšu tēvu, māti. www.dainuskapis.lv 4
PĒCDZEMDĪBU PERIODS 5
Puerperiumsākas no placentas piedzimšanas un ilgst sešas nedēļas, Z39 Notiek orgānu, sistēmu un funkciju atjaunošanās, sasniedzot pirms grūtniecības stāvokli Dzemdes kakls pavērts, dzemde palielināta Lochia rubra, serosa, alba Audu traumatizācija, tūska Prolaktīna sekrēcijas efekti Oksitocīna efekti Fizioloģiskā leikocitoze Temperatūras pacēlums Izraksts no stacionāra 2. 4.dienā Dzemdniecība, prof.d.rezebergas redakcijā, 2016 6
MK 611. noteikumi IV. Dzemdību palīdzība pēcdzemdību periodā 9. Dzemdību palīdzību nedēļniecei (42 kalendāra dienas pēc dzemdībām) atbilstoši šo noteikumu1. pielikumā minētajām, kā arī individuālajām medicīniskajām indikācijām sniedz viena no šādām ārstniecības personām: 9.1. ginekologs (dzemdību speciālists); 9.2. vecmāte. www.likumi.lv 7
8
9
10
Veselības aprūpes finansēšanas likums 6. pants. Pacientu līdzmaksājumi (2) No pacienta līdzmaksājumair atbrīvotas šādas personu grupas: 2) grūtnieces un sievietes pēcdzemdību periodā līdz 70 dienām, ja tiek saņemti veselības aprūpes pakalpojumi, kas saistīti ar grūtniecības un pēcdzemdību novērošanu un grūtniecības norisi; www.likumi.lv 11
Veselības aprūpes finansēšanas likums 6. pants. Pacientu līdzmaksājumi (2) No pacienta līdzmaksājumair atbrīvotas šādas personu grupas: 2) grūtnieces un sievietes pēcdzemdību periodā līdz 70 dienām, ja tiek saņemti veselības aprūpes pakalpojumi, kas saistīti ar grūtniecības un pēcdzemdību novērošanu un grūtniecības norisi; www.likumi.lv 12
13
MK 555. noteikumi Veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanas un samaksas kārtība 3. Personai, kurai ir tiesības saņemt valsts apmaksātās medicīniskās palīdzības minimumu, šajos noteikumos noteiktajā kārtībā nodrošina: 3.12. ambulatori veicamas injekcijas ādā, zemādā, intramuskulāri un intravenozi, sniedzot: 3.12.2. medicīnisko palīdzību grūtniecēm un sievietēm pēcdzemdību periodā līdz 70 dienām, kā arī personām ar cukura diabētu, tuberkulozi, onkoloģiskām vai psihiskām slimībām un personām, kas mājās saņem ilgstošu plaušu mākslīgo ventilāciju www.likumi.lv 14
MK 555. noteikumi Veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanas un samaksas kārtība 3. Personai, kurai ir tiesības saņemt valsts apmaksātās medicīniskās palīdzības minimumu, šajos noteikumos noteiktajā kārtībā nodrošina: 3.12. ambulatori veicamas injekcijasādā, zemādā, intramuskulāri un intravenozi, sniedzot: 3.12.2. medicīnisko palīdzību grūtniecēm un sievietēm pēcdzemdību periodā līdz 70 dienām, kā arī personām ar cukura diabētu, tuberkulozi, onkoloģiskām vai psihiskām slimībām un personām, kas mājās saņem ilgstošu plaušu mākslīgo ventilāciju www.likumi.lv 15
16
M saraksts Saraksts, no kura var izvēlēties zāles izrakstīšanai grūtniecēm, sievietēm līdz 42 pēcdzemdību perioda dienām ar 25% kompensāciju un bērniem līdz 24 mēnešu vecumam ar 50% kompensāciju. www.vm.gov.lv 17
M saraksts Saraksts, no kura var izvēlēties zāles izrakstīšanai grūtniecēm, sievietēm līdz 42 pēcdzemdību perioda dienām ar 25% kompensāciju un bērniem līdz 24 mēnešu vecumam ar 50% kompensāciju. www.vm.gov.lv 18
19
PSIHISKIE TRAUCĒJUMI 20
PĒCDZEMDĪBU SKUMJAS (BLUES) Skar ap 50% pirmajās 4-5 pēcdzemdību dienās Parasti pašlimitējošsprocess, nav skaidrs, vai saistāms ar depresijas riskiem Hormonālās svārstības, fiziskā pašsajūta, separācijas sēras Atbalsts, informācija! O99.3 21
22
PĒCDZEMDĪBU DEPRESIJA Epizode, kas pēc diagnostiskiem kritērijiem atbilst depresijai un sākusies sešu nedēļu laikā pēc dzemdībām SSK-10 Nomākts garastāvoklis Nomāktība, enerģijas samazināšanās, interešu zudums Mazinās koncentrēšanās, sevis vainošana Miega traucējumi Apetītes mazināšanās, svara zudums Laicīga atpazīšana! Speciālistu iesaiste 23
24
25
PĒCDZEMDĪBU PSIHOZE Anamnēze! Var sekot depresijai Agrīns sākums Uzmācīgas domas, murgi, halucinācijas, balsis Derealizācija, depresonalizācija Premorbīdi personības traucējumi Psihiatrs! 26
27
LAKTĀCIJA 28
https://www.who.int/topics/breastfeeding/en/29
KRŪŠU GALI 30
KRŪTS ASTE 31
LAKTOSTĀZE 32
Līdz 30% barojošo sieviešu Biežāk pirmajos laktācijas mēnešos Intoksikācijas simptomi Visbiežāk S.aureus vai polimikrobu Var būt sēnīšu, visbiežāk C.albicans Agrīna un aktīva stāzes mazināšana (zīdīšana!) Adekvāta hidratācija, t o kontrole (Paracetamols) Agrīna a/b terapija (Amoksiklav, Cefazolin) Abscesa derenāža(vancomycin) Sepse vai gangrēna reti O91, O92 Michichie C, Lockie F, Lynn W: The challenge of mastitis. Arch Dis Child 2003; 88, p818-821 33
SATURS DZEMDES DOBUMĀ 34
Subinvolutio uteri Lochiometra Retentio placentae Asiņošanas risks Infekcijas risks O90.8 35
36
37
38
39
40
41
42
43
ENDOMETRĪTS 44
45
46
RISKA FAKTORI Horijamnionīts Ieilgušas dzemdības Ieildzis bezūdens periods Atkārtota vagināla izmeklēšana Izteikti mekoniāls augļa ūdens Placentas manuāla atdalīšana Slikts mātes sociālekonomiskais stāvoklis Diabēts mātei Anēmija mātei 47
Adipozitāte Priekšlaicīgas dzemdības Operatīvas vaginālas dzemdības Pārnēsāta grūtniecība HIV infekcija BGS kolonizācija Staphylococcus aureus nazofaringeāla nēsāšana Stipra vaginālā kolonizācija ar BGS vai E.coli 48
REKOMENDĀCIJAS EMPĪRISKAI UN ETIOTROPAI ANTIMIKROBIĀLAI ĀRSTĒŠANAI (ATJAUNOTĀ UN PAPILDINĀTĀ 3. REDAKCIJA), 2016 49
BACTERIAL SEPSIS FOLLOWING PREGNANCY, Green top Guideline, No 64b, 2012 (updated 2017) Agrīna plaša spektra i/v terapija Amoksiklav Motronidazole Clindamycin Gentamicin Piperacillin/ Tazobactam Karbapenem 50
ANTIBIOTIC REGIMENS FOR POSTPARTUM ENDOMETRITIS COCHRANE SYSTEMATIC REVIEW- 2015 42 pētījumu pārskats (N 4240) 20 (N 1918) Clindamycin + Gentamicin Cefalosporins, Monobactams, Penicillins, Quinolones Priekšrocības Clindamycin + Gentamicin Nav nozīmes turpināt p/o terapiju Nav pierādīts īpašs režīms, kas mazinātu blaknes 51
CLINICAL OVERVIEW Postpartum endometritis, Updated 2017 Agrīna, empīriska, plaša spektra i/v a/b terapija Clindamycin + Gentamicin Ampicillin + Gentamicin + Metronidazole Ampicillin/ Sulbactam + Clindamycin Amoksiklav vai Doxycycline + Metronidazole Mātes hidratācija Antipirētiķi 52
PROFILAKSE Mazināt digitālo vaginālo izmeklēšanai A/b profilakse DVOPS un BGS Pirms SC a/b profilakse ar Cefalosporin Maksts apstrāde ar Povidonjodu(Betadine, Braunol) Spontāna placentas atdalīšanās Nav pierādījumu par atšķirībām dažādos tā paša a/b dozēšanas režīmos (N 2695, 16) Single dose versus multiple dose of antibiotic prophylaxis in caesarean section: a systematic review and meta-analysis. R. Pinto-Lopes, B. Sousa-Pinto, L. F. Azevedo BJOG. 2016 53
ATSD Mātes saslimstības skrīninga metode Mērķis identificēt pacientes, kas ir saslimstības riska grupā Jutība ir 89%, specifiskums ir 79% Aizpilda visām dzemdību nodaļā stacionētām pacientēm no iestāšanās brīža līdz izrakstīšanai Katrai pacientei ik 12 stundas Biežumu nosaka klīniskais stāvoklis The royal free hospital NHS trust maternity clinical guidelines. MEOWS Guidance in Maternity 2009 54
Mērījumi: temperatūra elpošanas biežums skābekļa saturācijaspo 2 sirdsdarbības biežums sistoliskais asins spiediens neiroloģiskais stāvoklis diurēze ieņemtais un/vai ievadītais šķidrums 55
56
POSTPARTUM ENDOMETRITIS: PREVALENCE OF CHILDBIRTH-RELATED RISK FACTORS IN RIGA MATERNITY HOSPITAL Anita Ungure 1 Sofija Semenistaja 1, Elizabete Pumpure 1,2, Ieva Briedīte 1,2 1 Riga Stradiņš University, Latvia 2 Riga MaternityHospital, Latvia Retrospektīvs pētījums pēcdzemdību endometrīts RDzN 2017.-2018. gads 1,3% no dzemdībām (161/ 12476) 98,8% vismaz viens riska faktors 57
100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0%,0% 6,2% Smēķē Smēķēšana 89,4% Nesmēķē 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0%,0% Narkotiku lietošana 0,6% 96,9% Jā Nē 58
80,0% BGS skrīninga tests 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0%,0% 21,7% 71,4% 6,8% Nav zināms Negatīvs Pozitīvs 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0%,0% HIV/AIDS grūtniecības laikā 96,9% 1,2% 1,9% Jā Nav zināms Nē 59
90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0%,0% Gestācijas diabēts 10,6% 1,9% 81,4% Jā OGTT nav veikts Nē 70,0% Anēmija grūtniecības laikā 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0%,0% 33,5% 65,2% Jā Nē 60
100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0%,0% Vīrusa hepatīts grūtniecības laikā 1,9% 98,1% Jā Nē 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0%,0% Urīnceļu infekcija grūtniecības laikā 9,9% 89,4% Jā Nē 61
100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0%,0% Maksts infekcija grūtniecības laikā 10,6% 88,8% Jā Nē 70,0% Priekšlaicīga augļūdeņu noplūšana 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0%,0% 32,9% 63,4% 3,7% Jā Nē Nav zināms 62
Dzemdību veids 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 26,7% 20,0% 10,0%,0% 8,1% 62,7% 2,5% Akūts ķeizargrieziens Plāna ķeizargrieziens Instrumentālas Vaginālas 63
70,0% Dzemdību indukcija 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0%,0% 37,3% 62,7% Jā Nē 50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0%,0% Cefalopelviskā nesaderība 24,8% 42,9% Jā Nē 64
56,0% Papildus manipulācijas dzemdību laikā 54,0% 52,0% 50,0% 48,0% 46,0% 44,0% 42,0% 40,0% 45,3% 53,4% Jā Nē 60,0% AB profilakse pēc bērna piedzimšana 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0%,0% 30,4% 54,7% Jā Nē 65
60,0% Paaugstināta ķermeņa temperatūra ATSD lapā 90,0% 80,0% Tahipnoja ATSD lapā 50,0% 70,0% 40,0% 30,0% 60,0% 50,0% 40,0% 20,0% 10,0%,0% 42,9% 55,3% Jā Nē 30,0% 20,0% 10,0%,0% 18,6% 79,5% Jā Nē Tahikardija ATSD lapā 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0%,0% 58,40% 40,40% Jā Nē 66
USG izmeklēšanas dati 50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0%,0% 15,5% 33,5% 43,5% 3,1% 0,6% Atlieku saturs Endometrīts Norma Netika veikta Cits 67
68
Biežākie pēcdzemdību endometrīta ierosinātāji 25,0% 22,0% 20,0% 15,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 5,0% 5,5% 4,5% 3,5% 2,5%,0% 69
Pēcdzemdību endometrīta diagnostika 90,0% 80,0% 83,5% 70,0% 77,3% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 22,7% 10,0% 16,5%,0% 2017. gadā 2018. gadā Stacionārā Atkārtoti stacionējot 70
URINĀCIJAS TRAUCĒJUMI 71
72
URĪNA AIZTURE Pirmdzemdētāja Ieilgušas dzemdības (II periods) Neiroaksiālā analgēzija Operatīvas vaginālas dzemdības Ķeizargrieziens Starpenes, maksts plīsumi Liels auglis Urinācijas traucējumi grūtniecības laikā (retas mikcijas, liels tilpums) 73
REKOMENDĀCIJAS Sekot urīna izvadei dzemdību laikā Apsvērt katetra atstāšanu pēc instrumentālām vaginālām dzemdībām, izteiktas tūskas Pēcdzemdību periodā adekvāta hidratācija, urinācija ik 2-3h Ja nebija urinācijas 6 h izmērīt tilpumu Ja > 500 ml urīna analīze, ilgkatetrs24h Urologa konsultācija Urinary incontinence in women: management Clinical guideline 2013 NICE guidelines Postpartum Care 2006 HNS Foundation TRUST A Clinical Guideline for Bladder Care in 74 Labour and Postnatally 2016
URĪNA NESATURĒŠANA Agrīna Igtermiņa Regulāra urinācija ik 2-3h Fizioterapija / iegurņa pamatnes rehabilitācija Urīna analīze Urodinamiskie izmeklējumi Mazinvazīvās metodes Uroginekoloģiskā ķirurģuja 75
STARPENES ŠUVES 76
77
Imunoloģisko faktoru un mikrofloras mijiedarbība Higiēna Lokāla apstrāde Insuficiences gadījumā diegu evakuācija Lokālā terapija līdz 2 ned. Īslaicīgā anestēzijā rētaudu ekscīzija, sekundāru šuvju uzlikšana pa kārtām Šuvju noņemšana O90.1 78
HEMOROĪDI 79
80
Higiēna un diēta Krīzes terapijas shēma (dr. Kaspars Snippe, 30.11.18.)»H 2 O 35/ml/kg/dn»Ginkor fort kurss»doloproct supp.»heparīna ziede, ja tromboze Proktologa konsultācija O87.2 81
VENOZĀS TROMBEMBOLIJAS PROFILAKSE 82
RISKI Vecums Adipozitāte Imobilizācija Grūtniecība Estrogēnu lietošana Anamnēzē trombozes Trombofīlija Vēnu varikoze Vēdera dobuma, iegurņa operācijas Ilgas operācijas Malignitāte MI, sirds mazspēja Kāju paralīze Smaga infekcija 83
84
Plaušu artērijas trombembolija 85
Pazīmes Elpas trūkums Sāpes krūtīs Klepus Tahipnoja Tahikardija Hipotensija Uzbudinājums, apziņas traucējumi 86
87
88
89
BRŪCES HEMATOMA O90.2 90
91
92
93
94
PALDIES PAR UZMANĪBU! 95